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腸鏡檢查知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
資源售價：1 愛醫(yī)幣
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上傳日期：2013-07-25 14:12:58

腸鏡檢查知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 腸鏡檢查知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生告知我可能患有 ，根據你病情診治的需要，你有必要進行腸鏡檢查，建議你認真了解以下相關內容并做出是否接受檢查的決定。 腸鏡檢查的適應癥： 1、有腹瀉、腹痛、貧血、腹部包塊等癥狀、體征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、鋇劑灌腸或其它檢查不能確定腸道病變性質者。4、已確診的腸道病變如炎癥性腸病、結腸息肉、結腸癌術后等需定期隨訪復查者。5、有結腸癌家族史，需要進行腸鏡檢查者。6、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要腸鏡檢查進行輔助診斷者。 腸鏡檢查的禁忌證： （一）相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。 （二）絕對禁忌證：1、嚴重心肺疾患，如嚴重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、腸壞死等危重患者。3、嚴重精神失常不合作的精神病患者（必要時可進行無痛內鏡）。4、巨大腹主動脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。5、烈性傳染病患者。 腸鏡檢查潛在風險和對策： 醫(yī)生告知我如下腸鏡檢查可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1．我理解該項操作技術有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實施過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風險，但不僅限于： （1）出血 （2）穿孔 （3）各種嚴重心律失常 （4）急性心肌梗死 （5）腦血管病 （6）虛脫、低血糖 （7）在腸道準備過程中發(fā)生水、電解質紊亂 （8）原有腸梗阻加重 （9）除上述情況外，該醫(yī)療措施在實施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項，如： 。 2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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