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電子耳蝸植入術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 12:20:15

電子耳蝸植入術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 電子耳蝸植入術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 人工耳蝸是一種可以幫助聾人恢復(fù)聽力和語言交流能力的生物醫(yī)學(xué)工程裝置。對(duì)于雙耳重度或極重度聾，病變部位定位診斷于耳蝸者，可以選擇人工耳蝸植入。語前聾患者植入時(shí)的年齡越小效果越佳，這可最大限度的在可塑臨界期前避免聽感覺剝奪和擴(kuò)大言語和語言技能的潛力。大于6歲的兒童或青少年需要有一定的聽力語言基礎(chǔ)，自幼有助聽器佩戴史或語言訓(xùn)練史。助聽器無效或效果很差，示指在最好助聽聆聽環(huán)境下開放短句識(shí)別率≤30%或雙字詞識(shí)別率≤70%。語后聾患者的發(fā)病率和耳聾時(shí)間與手術(shù)后的效果密切相關(guān)。一般說來，手術(shù)后生活和工作中的聆聽環(huán)境也可影像到人工耳蝸植入的效果。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1） 可能發(fā)生麻醉意外 2） 可能發(fā)生心、腦血管意外 3） 可能發(fā)生術(shù)中出血量大需輸血 4） 可能發(fā)生面神經(jīng)損傷致暫時(shí)或永久性面癱 5） 可能發(fā)生鼓索神經(jīng)損傷致術(shù)后味覺改變 6） 可能發(fā)生鼓膜、外耳道穿孔 7） 可能發(fā)生乙狀竇、硬腦膜受損 8） 可能發(fā)生外淋巴漏、腦脊液漏 9） 可能發(fā)生要移動(dòng)或去除聽骨、鼓索神經(jīng)等中耳組織結(jié)構(gòu) 10） 可能發(fā)生電極植入受阻致有效電極不能完全植入或部分電極受損 11） 可能發(fā)生因內(nèi)耳畸形或骨化嚴(yán)重 ,無法植入電極 12） 可能發(fā)生各種意外因素致使中止手術(shù)或采取搶救措施 13） 可能發(fā)生皮瓣出血、皮下血腫 14） 可能發(fā)生局部(切口、中耳、內(nèi)耳)感染 ,皮瓣壞死 ,顱內(nèi)感染 15） 可能發(fā)生術(shù)后切口瘢痕 ,裝置在耳后皮下隆起 16） 可能發(fā)生電極移位或脫出 17） 可能發(fā)生皮瓣增厚影響裝置使用 ,需再次手術(shù)削薄 18） 可能發(fā)生殘余聽力減退或喪失 19） 可能發(fā)生耳鳴 ,眩暈 20） 可能發(fā)生電極刺激時(shí)出現(xiàn)面肌抽搐和其他非聽覺刺激 21） 可能發(fā)生配戴體外裝置導(dǎo)致皮膚過敏或?qū)χ踩塍w內(nèi)的部件過敏 22） 可能發(fā)生術(shù)前期望值與術(shù)后效果不一致 23） 可能發(fā)生裝置故障需手術(shù)取出或更換 24） 可能發(fā)生難以適應(yīng)新聲音 ,甚至要求取出 25） 不能接受產(chǎn)生誘導(dǎo)電流的醫(yī)學(xué)治療。包括:電外科手術(shù)、透熱療法、神經(jīng)刺激療法、電痙攣療法、離子放射治療。共振時(shí)需再次手術(shù) ,暫時(shí)取出植入體內(nèi)磁鐵 26） 因其他疾病狀況所增加的各種風(fēng)險(xiǎn) 27） 目前未知的意外和風(fēng)險(xiǎn)； 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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