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電子耳蝸植入術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫(yī)幣
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上傳日期：2013-07-25 12:20:15

電子耳蝸植入術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 電子耳蝸植入術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 人工耳蝸是一種可以幫助聾人恢復(fù)聽(tīng)力和語(yǔ)言交流能力的生物醫(yī)學(xué)工程裝置。對(duì)于雙耳重度或極重度聾，病變部位定位診斷于耳蝸者，可以選擇人工耳蝸植入。語(yǔ)前聾患者植入時(shí)的年齡越小效果越佳，這可最大限度的在可塑臨界期前避免聽(tīng)感覺(jué)剝奪和擴(kuò)大言語(yǔ)和語(yǔ)言技能的潛力。大于6歲的兒童或青少年需要有一定的聽(tīng)力語(yǔ)言基礎(chǔ)，自幼有助聽(tīng)器佩戴史或語(yǔ)言訓(xùn)練史。助聽(tīng)器無(wú)效或效果很差，示指在最好助聽(tīng)聆聽(tīng)環(huán)境下開(kāi)放短句識(shí)別率≤30%或雙字詞識(shí)別率≤70%。語(yǔ)后聾患者的發(fā)病率和耳聾時(shí)間與手術(shù)后的效果密切相關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，手術(shù)后生活和工作中的聆聽(tīng)環(huán)境也可影像到人工耳蝸植入的效果。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1） 可能發(fā)生麻醉意外 2） 可能發(fā)生心、腦血管意外 3） 可能發(fā)生術(shù)中出血量大需輸血 4） 可能發(fā)生面神經(jīng)損傷致暫時(shí)或永久性面癱 5） 可能發(fā)生鼓索神經(jīng)損傷致術(shù)后味覺(jué)改變 6） 可能發(fā)生鼓膜、外耳道穿孔 7） 可能發(fā)生乙狀竇、硬腦膜受損 8） 可能發(fā)生外淋巴漏、腦脊液漏 9） 可能發(fā)生要移動(dòng)或去除聽(tīng)骨、鼓索神經(jīng)等中耳組織結(jié)構(gòu) 10） 可能發(fā)生電極植入受阻致有效電極不能完全植入或部分電極受損 11） 可能發(fā)生因內(nèi)耳畸形或骨化嚴(yán)重 ,無(wú)法植入電極 12） 可能發(fā)生各種意外因素致使中止手術(shù)或采取搶救措施 13） 可能發(fā)生皮瓣出血、皮下血腫 14） 可能發(fā)生局部(切口、中耳、內(nèi)耳)感染 ,皮瓣壞死 ,顱內(nèi)感染 15） 可能發(fā)生術(shù)后切口瘢痕 ,裝置在耳后皮下隆起 16） 可能發(fā)生電極移位或脫出 17） 可能發(fā)生皮瓣增厚影響裝置使用 ,需再次手術(shù)削薄 18） 可能發(fā)生殘余聽(tīng)力減退或喪失 19） 可能發(fā)生耳鳴 ,眩暈 20） 可能發(fā)生電極刺激時(shí)出現(xiàn)面肌抽搐和其他非聽(tīng)覺(jué)刺激 21） 可能發(fā)生配戴體外裝置導(dǎo)致皮膚過(guò)敏或?qū)χ踩塍w內(nèi)的部件過(guò)敏 22） 可能發(fā)生術(shù)前期望值與術(shù)后效果不一致 23） 可能發(fā)生裝置故障需手術(shù)取出或更換 24） 可能發(fā)生難以適應(yīng)新聲音 ,甚至要求取出 25） 不能接受產(chǎn)生誘導(dǎo)電流的醫(yī)學(xué)治療。包括:電外科手術(shù)、透熱療法、神經(jīng)刺激療法、電痙攣療法、離子放射治療。共振時(shí)需再次手術(shù) ,暫時(shí)取出植入體內(nèi)磁鐵 26） 因其他疾病狀況所增加的各種風(fēng)險(xiǎn) 27） 目前未知的意外和風(fēng)險(xiǎn)； 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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