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玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 13:06:36

玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）手術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科 玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）手術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 玻璃體腔注藥手術(shù)。 老年黃斑變性（AMD）、病理性近視及特發(fā)性視網(wǎng)膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成脈絡(luò)膜新生血管膜，是嚴(yán)重的致盲性眼病。發(fā)病初期，患眼視物模糊、變形，如果不進(jìn)行治療，新生血管膜會(huì)繼續(xù)生長，中央視力繼續(xù)下降或者中央暗點(diǎn)繼續(xù)擴(kuò)大。這種視力的衰退是由在視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜生長的新生血管（CNV）引起，它導(dǎo)致眼底出血、滲漏、并形成瘢痕，造成視力嚴(yán)重的不可逆的損害。 由以上疾患引起的脈絡(luò)膜新生血管膜是一個(gè)世界性的醫(yī)學(xué)難題。目前尚不清楚其確切的發(fā)病機(jī)理。因此一直沒有比較有效的對因治療措施。 自2005年以來，一種新的治療方法，即抗血管生成藥物（Avastin）通過行玻璃體腔注藥術(shù)來治療老年黃斑變性和病理性近視等由于脈絡(luò)膜新生血管膜而引起的視力功能的損壞。 Avastin是美國FDA已批準(zhǔn)使用的藥物，在西方和全球很多國家已治療了數(shù)以萬計(jì)的老年黃斑病等病變患者，結(jié)果表明這種療法對脈絡(luò)膜新生血管有一定的療效。Avastin注入眼內(nèi)導(dǎo)致新生血管的閉鎖，減少出血和液體的滲漏，達(dá)到穩(wěn)定視力和減緩視力下降的目的。然而，Avastin仍然不是針對病因的治療，有的患者病情重，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)已嚴(yán)重破壞，治療效果不佳。有些患者一次治療后新生血管復(fù)發(fā)，可能需要重復(fù)治療。 根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。 該治療措施目前尚未進(jìn)入公費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，本次治療屬自費(fèi)。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策 以下是玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）常見的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1. 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2. 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性： 1) 球結(jié)膜下出血； 2) 角膜上皮損傷； 3) 高眼壓； 4) 白內(nèi)障； 5) 術(shù)后炎癥反應(yīng)； 6) 假性前房積膿； 7) 無菌性玻璃體炎； 8) 眼內(nèi)炎 ； 9) 眼內(nèi)出血； 10) 視網(wǎng)膜脫離； 11) 黃斑水腫病情不能控制； 12) 心腦血管意外； 13) 術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式； 14) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時(shí)重復(fù)注射治療； 15) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

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