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腹膜透析知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 16:28:27

、腹膜透析知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜透析知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行腹腔透析治療。 腹膜透析是利用腹膜為半透膜，將腹透液灌入腹腔，保存一定時(shí)間再放出，以此清除溶質(zhì)和水。 □對(duì)于慢性腎衰竭患者，腹膜透析可以部分替代腎臟功能，延長生命； □擬行腎移植患者，腹膜透析可為其創(chuàng)造條件； □對(duì)于急性腎衰竭患者，腹膜透析可以為其治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下腹膜透析治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治療手段可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1) 繼發(fā)感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎； 2) 電解質(zhì)紊亂、血糖變化； 3) 腰背疼痛、腹脹； 4) 血壓波動(dòng)、心律失常； 5) 透析液滲漏，胸腔積液，腹壁疝； 6) 透析管移位，透析液引流障礙，需矯正導(dǎo)管位置或重新手術(shù)置管； 7) 超濾衰竭，必要時(shí)可能需改行血液透析； 8) 患者存在____________________疾病，是腹膜透析的相對(duì)禁忌癥，使透析風(fēng)險(xiǎn)增加。 3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家屬有責(zé)任服從醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)安排，之后則出院改為家庭自我透析，如我不適合自我透析，則我的家屬有責(zé)任負(fù)責(zé)我的透析治療。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手術(shù)史時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解治療中如果我的配合不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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