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宮腔鏡手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
資源售價：1 愛醫(yī)幣
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上傳日期：2013-07-25 16:37:59

宮腔鏡手術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 宮腔鏡手術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫(yī)生已告知我及家屬如下宮腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.任何麻醉都存在風(fēng)險。 2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險： 1）出血； 2）臟器損傷； 3）感染； 4）宮頸、宮腔粘連； 5）栓塞； 6）其他不可預(yù)料情況。 4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)已下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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