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宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 13:18:49

宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有宮頸 病變可能，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 宮頸活組織檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查，包括用組織活檢鉗在宮頸局部鉗取可疑病變組織，以及用高頻電刀環(huán)切宮頸部分組織和宮頸錐切術(shù)。即在患者的子宮頸處獲取組織，然后將該組織送病理檢測(cè)。得到組織病理學(xué)檢查結(jié)果，以明確疾病的診斷。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下宮頸活組織檢查可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 類人流綜合癥：面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下降、甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐； 2) 術(shù)中、術(shù)后出血多，嚴(yán)重者可致休克，需要輸血，子宮動(dòng)脈栓塞等，甚至子宮切除，危及生命；術(shù)后出血可能發(fā)生在術(shù)后10~14天。 3) 感染，瘺管及竇道形成，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺等； 4) 術(shù)中可能輕微疼痛。 5) 宮頸活檢者，請(qǐng)于檢查后1周內(nèi)避免性交、盆浴及游泳； 6) LEEP電切術(shù)活檢者，應(yīng)于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免性交、盆浴及游泳； 7) 如需進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，則可能出現(xiàn)麻醉意外、宮頸管狹窄，請(qǐng)于6周復(fù)診，兩個(gè)月內(nèi)禁止性生活； 8) 如果所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能； 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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