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口腔種植修復(fù)治療知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 16:38:01

口腔種植修復(fù)治療知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 口腔種植修復(fù)治療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行口腔種植修復(fù)治療。 治療介紹及預(yù)期： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策 醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策： 1) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如______________； 2) 骨側(cè)壁穿孔； 3) 調(diào)改、損傷鄰牙和對合牙； 4) 術(shù)中、術(shù)后出血； 5) 上頜竇穿孔； 6) 局部腫痛； 7) 各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）； 8) 局部皮下淤血及皮膚一時(shí)性變色； 9) 局部一時(shí)性或永久性麻木； 10) 頜骨骨折； 11) 誘發(fā)全身并發(fā)癥； 12) 種植體愈合不良； 13) 種植體脫落； 14) 修復(fù)體顏色與天然牙齒接近但不能完全相同，牙齒顏色復(fù)雜者更難配色，與天然牙齒存在色差； 15) 術(shù)中可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)； 16) 有時(shí)無法成功兼顧功能和美觀或美觀達(dá)不到預(yù)期，如 ； 17) 種植手術(shù)后需定期復(fù)查、牙周維護(hù)和治療； 4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

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