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供者骨髓采集術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
資源售價：1 愛醫(yī)幣
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上傳日期：2013-07-25 09:43:23

供者骨髓采集術知情同意書.doc 供者骨髓采集術知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 供者骨髓采集術知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行 術。 術前討論參加人員：黃曉軍、劉開彥教授，病房全體主治醫(yī)師及研究生、住院醫(yī)師。 1．手術適應癥：．患者有接受造血干細胞的適應癥和意愿； ．供者與患者配型顯示可以作為供者； ．供者自愿為患者提供造血干細胞； ．經查體無采集造血干細胞的禁忌癥。 2．手術前準備：．再次確認無提供骨髓及外周血造血干細胞的禁忌癥； ．根據需要，使用細胞因子； ．已循環(huán)采集自體血600ml，準備術中回輸； ．術前禁食、禁水12小時，留置導尿管。 3．麻醉方式：常規(guī)硬膜外麻醉，必要時應用腰麻/全麻或局麻。 手術潛在風險和對策 醫(yī)生告知我骨髓采集術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術方式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 1) 麻醉意外：積極搶救； 2) 出血：已循環(huán)采血600ml，術中回輸； 3) 出血性休克：積極輸血、補液等治療； 4) 感染：術中無菌措施； 5) 傷口疼痛； 6) 其他罕見并發(fā)癥：文獻報道有梗塞合并癥等。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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