供者骨髓采集術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
2013-08-25 05:00
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[導讀] 供者骨髓采集術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載 資源作者:張杰文 資源分類:醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學 資源屬性:文檔 資源售價:1 愛醫(yī)幣 資源大?。?.02M 關注入數:29 人次 評論人數:0 人
供者骨髓采集術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者:
張杰文 資源分類:
醫(yī)學 -
基礎醫(yī)學 資源屬性:
文檔 資源售價:1 愛醫(yī)幣
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上傳日期:2013-07-25 09:43:23
供者骨髓采集術知情同意書.doc
供者骨髓采集術知情同意書
北京大學人民醫(yī)院
供者骨髓采集術知情同意書
患者姓名 性別 年齡 病歷號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行 術。
術前討論參加人員:黃曉軍、劉開彥教授,病房全體主治醫(yī)師及研究生、住院醫(yī)師。
1.手術適應癥:.患者有接受造血干細胞的適應癥和意愿;
.供者與患者配型顯示可以作為供者;
.供者自愿為患者提供造血干細胞;
.經查體無采集造血干細胞的禁忌癥。
2.手術前準備:.再次確認無提供骨髓及外周血造血干細胞的禁忌癥;
.根據需要,使用細胞因子;
.已循環(huán)采集自體血600ml,準備術中回輸;
.術前禁食、禁水12小時,留置導尿管。
3.麻醉方式:常規(guī)硬膜外麻醉,必要時應用腰麻/全麻或局麻。
手術潛在風險和對策
醫(yī)生告知我骨髓采集術可能發(fā)生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出,具體的手術方式根據不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何手術都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策:
1) 麻醉意外:積極搶救;
2) 出血:已循環(huán)采血600ml,術中回輸;
3) 出血性休克:積極輸血、補液等治療;
4) 感染:術中無菌措施;
5) 傷口疼痛;
6) 其他罕見并發(fā)癥:文獻報道有梗塞合并癥等。
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風險可能會加大,或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險:
一旦發(fā)生上述風險和意外,醫(yī)生會采取積極應對措施。
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