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骨骼肌活檢知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫(yī)幣
資源大小：0.02M
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上傳日期：2013-07-25 15:57:42

骨骼肌活檢知情同意書(shū).doc 骨骼肌活檢知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨骼肌活檢知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 對(duì)于肢體無(wú)力、不能耐受運(yùn)動(dòng)、肌球蛋白尿或者痛性痙攣的病人可行肌肉活檢，協(xié)助診斷。 對(duì)于疑診肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、先天性肌病或脊肌萎縮癥、糖酵解或氧化酶缺陷或與酒精、電解質(zhì)紊亂、藥物毒性、腫瘤、內(nèi)分泌亢進(jìn)或低下，長(zhǎng)期使用激素相關(guān)的肌病的病人，最后確診也需要活檢。 對(duì)風(fēng)濕性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活檢；為了顯示與周圍神經(jīng)病相關(guān)的失神經(jīng)支配程度，可以聯(lián)合進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢和肌肉活檢。 具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下骨骼肌活檢手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 局部麻醉，麻醉藥物過(guò)敏； 2) 術(shù)中出血較多；甚至出血不止； 3) 術(shù)后傷口感染，傷口長(zhǎng)期不愈； 4) 取材不當(dāng)，沒(méi)有取到肌肉，僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢； 5) 病理檢查結(jié)果為非特異性，沒(méi)有診斷意義，可能需要再次取活檢； 6) 因個(gè)體差異或生理解剖異常引起手術(shù)局部神經(jīng)、血管損傷。 4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能 會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5..我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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