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激光美容治療知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫(yī)幣
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上傳日期：2013-07-25 18:22:10

激光美容治療知情同意書(shū).doc 激光美容治療知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 激光美容治療知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 治療建議和介紹 醫(yī)生已告知我因 可進(jìn)行激光美容治療。 治療所選激光儀器為Q開(kāi)關(guān)翠綠寶石激光，像束激光，長(zhǎng)脈寬Nd：YAG激光，復(fù)合彩光系統(tǒng)。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我激光美容治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的脫毛方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激光美容的方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1、有關(guān)激光美容治療的情況： 1) 我理解由于個(gè)人審美觀(guān)點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光美容治療效果不一定能完全滿(mǎn)足患者要求； 2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理； 3) 我理解激光治療后治療部位有紅斑、水腫、出血、紫癜、表皮氣化等，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù)部位和激光脫毛術(shù)類(lèi)型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣； 4) 我理解如有精神異常病史、藥物過(guò)敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，單純皰疹病史，對(duì)紫外線(xiàn)過(guò)敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進(jìn)行激光美容治療的情況，治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師； 2、我理解激光美容治療是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于： 1) 局部感染：見(jiàn)于治療后護(hù)理不當(dāng)、伴有其他疾病者。 2) 局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感 3) 瘢痕：見(jiàn)于創(chuàng)面感染、治療后護(hù)理不當(dāng)或疤痕體質(zhì)者。 4) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。 5) 輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受。 6) 色素沉著，色素減退或脫失。 7) 眉毛、睫毛部分脫落或稀少：見(jiàn)于部分文眉、文眼線(xiàn)患者治療后。 8) 皮膚顏色發(fā)生變化：見(jiàn)于文眉和文身。 9) 療效較慢或不確切：如除皺嫩膚和痤瘡疤痕治療時(shí)可發(fā)生療效較慢或不確切。 10) 病變復(fù)發(fā)：見(jiàn)于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。 11) 出血：多見(jiàn)于血管性疾病治療后。 12) 過(guò)敏：多見(jiàn)于文眉和文身的治療。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。 ? 我理解對(duì)醫(yī)院治療前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將照片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。 ? 我并未得到百分之百成功的許諾。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

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