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甲級(jí)強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 15:11:35

甲級(jí)強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書.doc 甲級(jí)強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。 甲基強(qiáng)地松龍沖擊是目前治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和緩解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治療措施。根據(jù)病情，選擇性給予甲基強(qiáng)的松龍200mg, 500mg或1000mg，一般靜脈給藥3天。在治療前、中、后醫(yī)生要監(jiān)測(cè)我的癥狀、體征、體力狀況以及有關(guān)的化驗(yàn)檢查，以評(píng)判激素沖擊治療的療效及副作用。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下甲基強(qiáng)地松龍沖擊治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的治療劑量根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1. 我理解此治療方案可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 我理解我出現(xiàn)感染的機(jī)率和風(fēng)險(xiǎn)可能增加，如：結(jié)核、病毒、細(xì)菌、霉菌感染。 2) 我理解我可能出現(xiàn)血糖、血脂異常，如繼發(fā)糖耐量異?；蚶^發(fā)糖尿病。 3) 我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉潴留、充血性心力衰竭。 4) 我理解我可能出現(xiàn)肢體脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5) 我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血。 6) 我理解我可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。 7) 我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺、妄想等）。 8) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)青光眼、視乳頭水腫或白內(nèi)障加重等眼部情況。 9) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)過敏反應(yīng)。 10) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。 11) 我理解如果我年齡較大，患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有結(jié)核、肝炎等慢性感染性疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 2. 我理解治療中或治療后不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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