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經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?TTT)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 02:31:54

經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?TTT)知情同意書.doc 經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?TTT)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科 經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?TTT)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委煟═TT）。 TTT是運(yùn)用半導(dǎo)體激光，大光斑，長時(shí)間的近紅外光照射，通過顯微鏡上的結(jié)合器和廣角鏡，或通過間接眼底鏡上的結(jié)合器和20D透鏡，或通過裂隙燈上的適配器或接觸鏡，經(jīng)瞳孔將熱能輸送到脈絡(luò)膜、色素上皮或視網(wǎng)膜的病變區(qū)，使局部溫度升高，以達(dá)到治療眼底病變的目的。810nm激光對周圍臨近組織及神經(jīng)感覺上皮損害比較小。 TTT對眼底的各種腫瘤、脈絡(luò)膜新生血管、脈絡(luò)膜息肉樣變等眼底疾病都有一定的療效。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策 以下是常見的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1. 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。（詳見麻醉知情同意書） 2. 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此治療中和治療后存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性： 1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。 2) 因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明。 3) 感患眼疼痛不適，及伴頭疼。 4) 視力恢復(fù)不定，它與治療前本身?xiàng)l件相關(guān)（原有的眼底疾病、術(shù)后并發(fā)癥等）。 5) 可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會(huì)嚴(yán)重影響視力。 6) 暫時(shí)的中心暗點(diǎn)及黃斑或視網(wǎng)膜水腫。 7) 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞，分支靜脈阻塞。 8) 隱匿性脈絡(luò)膜新生血管向典型性脈絡(luò)膜新生血管進(jìn)展。 9) 視網(wǎng)膜牽引。 10) 視網(wǎng)膜新生血管產(chǎn)生。 11) 滲出性視網(wǎng)膜脫離。 12) 前節(jié)損傷：角膜散光，角膜斑翳，虹膜萎縮，白內(nèi)障。 13) 脈絡(luò)膜新生血管等病變消退不良或增長或復(fù)發(fā)，需再次治療。 14) 腫瘤消退不良或增長或復(fù)發(fā)，需再次治療。 15) 治療后病變消退不良可聯(lián)合其它治療。 16) 治療后有出血不吸收可聯(lián)合玻璃體手術(shù)治療。 17) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 4. 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5. 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

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