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抗結(jié)核治療知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 12:01:59

抗結(jié)核治療知情同意書.doc 抗結(jié)核治療知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 抗結(jié)核治療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行 治療。 結(jié)核病在我國是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯(cuò)綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結(jié)核時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會(huì)貽誤病情，失去最佳治療時(shí)機(jī)。有時(shí)病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時(shí)，可采取試驗(yàn)性抗癆治療。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 胃腸道刺激； 2) 肝、腎功能損害； 3) 血細(xì)胞減少； 4) 精神興奮； 5) 步態(tài)不穩(wěn)； 6) 麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛； 7) 視神經(jīng)炎、視力模糊、視力減退； 8) 過敏反應(yīng)； 9) 頭痛； 10) 發(fā)熱； 11) 呼吸困難； 12) 肌肉疼痛； 13) 皮疹； 14) 周圍神經(jīng)炎 15) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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