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    美國預防服務工作組成員、美國佐治亞大學公共衛(wèi)生學院的Mark Ebell博士在接受采訪時指出，自最初的2002年指南被發(fā)布以來，已有大量新研究問世，包括關鍵性STAR試驗的新數(shù)據(jù)（Cancer Prev. Res. 2010;3:696-706）和不久前有關降低風險藥物的meta分析（Ann. Intern. Med. 2013;158:604-14），這些研究使我們明白了，應當根據(jù)女性年齡、乳腺癌風險、種族和是否已接受子宮切除術等因素權衡風險與獲益。

    美國預防服務工作組（USPSTF）日前就乳腺癌化學預防提出了新建議，強調(diào)需要讓醫(yī)患雙方在充分知情的情況下制定決策。本次在《內(nèi)科學年鑒》上發(fā)表的2013年指南，將上述數(shù)據(jù)插入了一系列表格中，從而列舉了在不同危險因素下的凈獲益。例如，表1針對的是仍有子宮的白人和非西班牙裔女性。

    原先的和更新版本的指南包含在總體建議方面是一致的：風險處于平均或較低水平的女性不應當進行化學預防，而高危女性在沒有任何禁忌證的前提下應當考慮接受治療。不過，新版指南更明確地指出了哪些藥物已被美國食品藥品管理局（FDA）批準用于乳腺癌化學預防。

    “因此，我們要做的是查看患者的5年風險和年齡，然后就能判斷是否風險更高或傷害更大。這是一項艱難的決定，危險因素相似的兩名女性可能作出截然不同的決定，這完全沒有問題。每個人都是與眾不同的，每個人對風險和價值的判斷也是不一樣的。我們只想確定她們在作出決定時處于最佳的知曉狀態(tài)。”

    美國預防服務工作組建議年齡≥35歲，無乳腺癌、原位導管癌或原位小葉癌病史，且乳腺癌風險升高的無癥狀女性使用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑他莫西芬和雷洛昔芬（易維特）預防浸潤性乳腺癌。這兩種藥物的每日劑量分別為20 mg和60 mg,治療5年。他莫西芬已被FDA批準用于年齡≥35歲的女性，而雷洛昔芬在這一適應癥方面僅獲準用于絕經(jīng)后女性。Ebell博士指出，在今年4月份發(fā)布的指南草案中，這項建議的目標人群為年齡≥40歲的無癥狀女性，而本次發(fā)布的最終版指南則將年齡下限降至35歲，原因是乳腺癌預防試驗招募的是年齡>35歲的女性。

    值得一提的是，新指南沒有繼續(xù)對芳香酶抑制劑依西美坦（阿諾新）表示支持。美國臨床腫瘤學會（ASCO）今年早些時候發(fā)布的新版化學預防指南建議，在降低絕經(jīng)后女性的浸潤性雌激素受體陽性乳腺癌風險方面，應將依西美坦視為一種可選藥物加以討論。美國預防服務工作組僅考慮使用FDA批準的藥物進行乳腺癌化學預防，而依西美坦目前僅獲準用于乳腺癌治療。

    芳香酶抑制劑阿那曲唑（瑞寧得）則既未得到ASCO的推薦，也未獲得美國預防服務工作組的支持，大家還在等待目前正在進行中的IBIS II（乳腺癌風險升高的絕經(jīng)后女性采用阿那曲唑預防乳腺癌）研究的結果，這是一項Ⅲ期安慰劑對照的英國研究。

    馬薩諸塞大學婦產(chǎn)科的Joanna Cain博士指出，美國預防服務工作組有關依西美坦的決定是基于現(xiàn)有證據(jù)作出的。“依西美坦并未達到美國預防服務工作組要求的標準水平，而ASCO則更愿意在證據(jù)較少的情況下作出判斷。他們并未完全排除依西美坦，而是說該藥目前還不符合他們的標準。假如患者對他莫西芬和雷洛昔芬均不能耐受而又需要化學預防性治療，我們還是會考慮使用依西美坦的。”

    Cain博士對這份2013年指南持歡迎態(tài)度，尤其是在個體患者用藥風險的合理警示因素方面，例如年齡、靜脈血栓形成和子宮內(nèi)膜癌等，也包括由肥胖和遺傳因素（例如Lynch綜合征）帶來的風險。以降低風險為目的用藥并不普遍，不過那是因為僅有約5%的女性真正適宜接受化學預防，而這5%的女性中又只有少部分確實服用了藥物。

    美國預防服務工作組開展的一項全國調(diào)查結果顯示，僅有12%的高危女性選擇服用他莫西芬以降低乳腺癌風險，同時77%的女性首先拒絕了該治療，原因是擔心發(fā)生嚴重不良事件和治療獲益較?。ˋrch. Intern. Med. 2006;166:2260-5）。而且，在350名參與調(diào)查的初級保健醫(yī)生中，僅有27%在過去12個月內(nèi)曾為了預防乳腺癌而開具他莫西芬處方。

    Ebell博士表示：“我們的確需要讓所有基層醫(yī)生而不僅是婦產(chǎn)科醫(yī)生參與這種知情的決策過程，確保他們能自如、自信地應對提出化學預防問題的患者。”