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    抗血小板治療是缺血性腦血管病防止中的基本治療，在所有抗血小板藥物中，使用最為廣泛的是阿司匹林。近些年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了許多新的證據(jù)，給正確使用阿司匹林奠定了基礎(chǔ)。規(guī)范阿司匹林在缺血性腦血管病的應(yīng)用是目前臨床迫切需要，因此，不久前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華內(nèi)科雜志》組織了國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家，就阿司匹林在缺血性腦血管病使用中的相關(guān)問(wèn)題達(dá)成共識(shí)。

    一、阿司匹林在缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防中的變化

    所謂一級(jí)預(yù)防是指對(duì)于已經(jīng)具有缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素，但是還沒(méi)有發(fā)生腦血管病的個(gè)體，采取相應(yīng)措施預(yù)防腦血管病的發(fā)生。2002年一項(xiàng)薈萃分析表明，對(duì)于一般個(gè)體，常規(guī)使用阿司匹林并不能預(yù)防腦血管病，只有對(duì)于已經(jīng)發(fā)生缺血性心臟病的個(gè)體使用阿司匹林才能有效預(yù)防腦血管病的發(fā)生?；谶@一結(jié)果，過(guò)去的指南都不推薦阿司匹林作為缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防的手段。

    2005年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布了美國(guó)女性健康研究的結(jié)果，這項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的研究顯示，給40歲以上女性每天服用100 mg阿司匹林可以明顯減少卒中的發(fā)生率，其對(duì)卒中的預(yù)防效果優(yōu)于對(duì)心臟病的預(yù)防效果。這一里程碑式的循證醫(yī)學(xué)研究改寫(xiě)了缺血性卒中一級(jí)預(yù)防的歷史，使得阿司匹林成為特定情況下一級(jí)預(yù)防的常規(guī)手段。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組建議在45歲以上的女性和已經(jīng)存在缺血性心臟病的個(gè)體應(yīng)該常規(guī)使用阿司匹林預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生。

    在中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組的共識(shí)出版數(shù)月后，2006年5月，美國(guó)更新了缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防指南。這一新版的權(quán)威性指南，同樣建議對(duì)于45歲以上的女性使用阿司匹林來(lái)預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生，與中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組的建議不謀而合。

    二、阿司匹林在非心源性缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中的作用

    二級(jí)預(yù)防指對(duì)已經(jīng)發(fā)生缺血性腦血管病的個(gè)體預(yù)防卒中再次發(fā)生所采取的措施。對(duì)于非心源性缺血性卒中的預(yù)防手段是控制危險(xiǎn)因素以及使用抗血小板藥物。目前在這個(gè)領(lǐng)域全球使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和aggrenox（阿司匹林和緩釋雙密?chē)}莫的復(fù)合制劑）。在過(guò)去的指南中，建議二級(jí)預(yù)防首先選擇阿司匹林，在不能使用阿司匹林或無(wú)效時(shí)使用其他抗血小板藥物。

    近年來(lái)，由于氯吡格雷和aggrenox在二級(jí)預(yù)防中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加，二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物的使用也發(fā)生明顯的變化。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組建議，在非心源性腦血管病二級(jí)預(yù)防中，阿司匹林和氯吡格雷同樣都可以作為一線藥物選擇。這與今年2月份美國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南一致。

    三、阿司匹林在心源性卒中二級(jí)預(yù)防中的地位

    對(duì)心源性卒中的二級(jí)預(yù)防，尤其對(duì)伴有非瓣膜性房顫的患者，應(yīng)該常規(guī)使用口服抗凝劑作為預(yù)防卒中再次發(fā)生的措施。然而，臨床上也有許多不能使用抗凝劑的情況，比如存在抗凝劑的禁忌證或者實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)困難，在此情況下，是否也可以使用抗血小板藥物來(lái)作為二級(jí)預(yù)防措施，這在目前仍有爭(zhēng)議。

    歐洲的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于伴有房顫的卒中病人使用阿司匹林也有卒中復(fù)發(fā)率降低的趨勢(shì)，但是由于研究樣本量的限制，沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性?；谶@個(gè)級(jí)別不高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組建議對(duì)于不能夠使用抗凝劑的心源性卒中病人，也可以考慮使用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防手段。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，這不意味著在心源性卒中二級(jí)預(yù)防中，可以常規(guī)把阿司匹林作為一線藥物，還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)口服抗凝劑的使用。提高房顫患者華法林的使用率仍是目前臨床繁重的任務(wù)。

    四、急性缺血性腦血管病中的阿司匹林

    急性缺血性腦血管病的治療首先考慮的是溶栓治療，即靜脈rt-PA溶栓治療仍是缺血性卒中的一線治療。然而，在實(shí)際工作中，由于狹窄的時(shí)間窗和其他條件的限制，能夠靜脈溶栓的病人很少，全球?qū)嶋H溶栓的病人不到缺血性卒中病人總數(shù)的1%。在溶栓治療之外，抗血小板治療起到了非常重要的作用。

    阿司匹林應(yīng)用于急性缺血性卒中有過(guò)兩項(xiàng)大型研究，分別是CAST和IST,這兩項(xiàng)研究證實(shí)在急性缺血性卒中患者中早期使用阿司匹林可以減少卒中復(fù)發(fā)和降低死亡率。與其他國(guó)家指南一樣，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組建議對(duì)于不能溶栓的缺血性卒中患者或者溶栓治療24小時(shí)后應(yīng)該常規(guī)使用阿司匹林。

    與二級(jí)預(yù)防不同，在急性卒中治療中并沒(méi)有其他抗血小板藥物的臨床研究。在這個(gè)時(shí)候不建議用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

    五、選擇合適劑量的阿司匹林

    這次中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)除了規(guī)定在何種情形下使用阿司匹林外，還有一個(gè)突出的特點(diǎn)是規(guī)范了阿司匹林的劑量。在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的推薦劑量是依據(jù)國(guó)際抗栓協(xié)作組在2002年所作的薈萃分析，這項(xiàng)包括287項(xiàng)研究13萬(wàn)多人的分析，比較了不同劑量阿司匹林的預(yù)防作用，發(fā)現(xiàn)每天75~150 mg阿司匹林是預(yù)防缺血性血管病合適的用量，低于每日75 mg是無(wú)效劑量，高于每日150 mg帶來(lái)更多的不良反應(yīng)，而不增加療效。因此，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組建議在缺血性腦血管病預(yù)防中每天使用的阿司匹林是75~150 mg。

    在急性卒中的兩項(xiàng)研究（CAST和IST）中，使用的阿司匹林劑量分別是每天160 mg和300 mg,同時(shí)參照美國(guó)和歐洲的指南，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組建議在缺血性腦血管病使用阿司匹林的劑量是100~300 mg,在急性期之后1~2周，改為預(yù)防劑量。

    六、彌合循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐的裂隙仍是指南面臨的重要問(wèn)題

    盡管循證醫(yī)學(xué)取得了非常大的進(jìn)展，但是目前在缺血性卒中防止中阿司匹林使用的不規(guī)范仍是嚴(yán)重問(wèn)題。北京一項(xiàng)單中心的研究顯示，臨床突出的問(wèn)題包括：①使用率低，在應(yīng)該使用阿司匹林的情況下不使用阿司匹林。②劑量過(guò)低，超過(guò)一半以上的病人使用每日50 mg以下的無(wú)效劑量。③維持時(shí)間短，隨意停用阿司匹林，使用其他不恰當(dāng)?shù)乃幬锎姘⑺酒チ?。因此，加?qiáng)對(duì)醫(yī)生和患者的教育是目前的重要任務(wù)，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教育提高阿司匹林規(guī)范使用的比例對(duì)于腦血管病的防止至關(guān)重要。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組建議的目的正在于此。

    作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院     王擁軍