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    今天，我收到一位網(wǎng)民的來信，說她母親50多歲了，以前有乙肝，去年發(fā)現(xiàn)肝硬化。雖然經(jīng)過檢查，乙肝病毒**指標陽性，但因為肝功能一直正常，所以猶豫是否要進行抗病毒治療。
 

    大家都知道，我國的《慢性乙型肝炎防止指南》建議慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)征除了要看病毒**指標外，還要看肝功能。一般應(yīng)該在ALT升高到正常值上限兩倍以上再開始治療。

    但是，對于乙肝肝硬化患者則不一樣了。我國的《慢性乙型肝炎防止指南》依據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，適度放寬慢性乙肝肝硬化患者的抗病毒治療指征。代償期乙型肝炎肝硬化患者：“HBeAg陽性者的治療指征為：不論ALT是否升高，HBVDNA≥104拷貝/mL；HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL；對于HBVDNA可檢測到但未達到上述水平者，如有疾病活動或進展的證據(jù)、且無其他原因可解釋，在知情同意情況下亦可開始抗病毒治療。治療目標是延緩或減少肝功能失代償和肝細胞癌的發(fā)生。”失代償期乙型肝炎肝硬化患者：“只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷(酸)類藥物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。”

    肝硬化患者的藥物選擇也和慢性乙型肝炎不太一樣。因為肝硬化患者常常伴有白細胞和血小板減少，干擾素的副作用較多，且有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的危險，患者往往不能耐受。因此，代償期肝硬化患者使用干擾素治療應(yīng)十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。而對失代償期肝硬化患者，干擾素屬禁忌證。所以，肝硬化患者最好選用副作用較少的核苷(酸)類藥物治療。

    核苷(酸)類藥物的治療是長期的，尤其是肝硬化患者。因此最好選擇耐藥發(fā)生率較低的核苷(酸)類藥物，如恩替卡韋、替諾福韋或阿德福韋。但對于治療前HBVDNA(103～104拷貝/ml)較低的患者，也可以選擇拉米夫定治療。因為拉米夫定治療肝硬化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多，而且對于病毒**量較低的患者很少發(fā)生耐藥。對于失代償期的肝硬化患者，如果合并肝腎綜合征，應(yīng)慎用阿德福韋或替諾福韋，因為這兩種藥物都有潛在的腎小管毒性。

    肝硬化患者服用核苷(酸)類藥物治療期間應(yīng)加強監(jiān)測，最好每3個月到醫(yī)院進行一次全面檢查，監(jiān)測藥物的療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測耐藥的發(fā)生。盡管核苷(酸)類藥物能減輕肝硬化患者的纖維化程度，減少肝癌的發(fā)生，但并不能完全防止肝癌的發(fā)生，仍有少數(shù)肝硬化患者在抗病毒治療期間發(fā)生肝癌。因此，肝硬化患者還要定期進行肝臟超聲波和血清甲胎蛋白的檢測，防止肝癌的發(fā)生。

    肝硬化患者服用核苷(酸)類藥物治療需要有長期治療，甚至終生服藥的思想準備。這是因為肝硬化患者的肝臟基礎(chǔ)較差，停用核苷(酸)類藥物后，一旦出現(xiàn)病毒學(xué)反彈，常常導(dǎo)致肝臟病變突然加重，甚至造成肝衰竭。因此，肝硬化患者在治療期間要有較好的治療依從性，堅持每天服藥，不要漏服，更不要隨便停藥。