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    自Halsted提出乳腺癌根治術(shù)后的一個(gè)多世紀(jì)以來，乳腺癌的治療已從單純手術(shù)切除發(fā)展為全身性綜合治療，而新輔助化療在乳腺癌的綜合性治療中占有很重要的地位。

    Haagensen和Stout最早提出新輔助化療這一概念，當(dāng)初是作為不可手術(shù)局部進(jìn)展期乳腺癌的誘導(dǎo)化療或起始化療，特別是2001年NSABP B-**型隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示術(shù)前化療療效至少與術(shù)后輔助化療一致，并發(fā)現(xiàn)許多原本不可手術(shù)患者術(shù)前化療后接受了手術(shù)治療，明顯改善了生存期。

    在過去十年中，蒽環(huán)類和紫杉烷類一直是乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療藥物。如何聯(lián)合使用新輔助化療藥物，會(huì)給患者帶來更大的受益？如何優(yōu)化新輔助藥物使用順序，會(huì)更好的改善病理完全緩解？近日，一篇名為“乳腺癌新輔助化療：有何進(jìn)展？”的文章在線發(fā)表于2013年12月19日的柳葉刀腫瘤學(xué)上，會(huì)為我們帶來答案。

    新輔助化療是一個(gè)公認(rèn)的方法，用于局部晚期乳腺癌的治療。術(shù)前治療讓很多患者接受保乳手術(shù)，并且提供預(yù)后信息，這樣可以指導(dǎo)治療方法的選擇以最大限度的提高反應(yīng)程度（即病理完全緩解[pCR]）。

    目前，接受適當(dāng)?shù)男螺o助化療方案后，約有20%患者達(dá)到pCR,新輔助化療方案包括紫杉烷類和蒽環(huán)類藥物，HER2陽性乳腺癌的抗HER2藥物。據(jù)報(bào)道，在患者亞組（例如三陰性的和HER2陽性的乳腺癌患者）和接受靶向治療組中，pCR出現(xiàn)改善。

    下一步就是改進(jìn)這些結(jié)果。新輔助治療對(duì)于快速測試新方案是一個(gè)合適的場景，可以采用pCR為終點(diǎn)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)最近強(qiáng)調(diào)，以終點(diǎn)例如pCR為依據(jù)授權(quán)新藥的加速審批，pCR可能會(huì)合理預(yù)測存活率。

    在Neo-tAnGo研究中，Helena Earl和他的同事們討論了，吉西他濱+紫杉醇的意義和表柔比星+環(huán)磷酰胺+紫杉醇（聯(lián)合或不聯(lián)合西他濱）用藥排序。研究者們得出結(jié)論，聯(lián)合吉西他濱對(duì)pCR率沒有優(yōu)勢：404名患者給予表柔比星+環(huán)磷酰胺然后紫杉醇，出現(xiàn)pCR的患者數(shù)為70（17%），對(duì)比408名患者接受聯(lián)合吉西他濱的pCR為71（17%），P值為0.98.相反，新輔助化療中最先使用紫杉烷類會(huì)出現(xiàn)pCR改善：406名患者給予紫杉醇聯(lián)合或者不聯(lián)合吉西他濱序貫表柔比星+環(huán)磷酰胺達(dá)到pCR的數(shù)量為80（20%）人，對(duì)比406名患者最先使用表柔比星+環(huán)磷酰胺出現(xiàn)pCR為59（15%），P值為0.03.

    吉西他濱的添加沒有出現(xiàn)顯著的效果并不奇怪，這與新輔助試驗(yàn)中已經(jīng)報(bào)道的一項(xiàng)大型3期隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)論一致。然而，這些結(jié)果證實(shí)了新輔助試驗(yàn)與大型輔助試驗(yàn)的結(jié)果預(yù)期值，取得了大致相同的結(jié)論。

    關(guān)于Neo-tAnGo5研究的報(bào)道中，紫杉烷類首位排序使pCR得到改善，并沒有轉(zhuǎn)化為無病生存期和總生存期提高。這個(gè)結(jié)論可能與pCR（20% vs 15%）差異盡管有意義，但是差值太小有關(guān)系?？傮w的低pCR（17%）可能與異質(zhì)性群體有關(guān)，其中包括炎性乳腺癌患者。

    新輔助治療療效的解釋可能是因?yàn)檫x擇性的集中在乳腺癌特異性亞型上而得到了改善。Neo-tAnGo研究，與過去幾年在新輔助試驗(yàn)中完成的大多數(shù)研究一樣，沒有考慮腫瘤生物學(xué)潛在的異質(zhì)性。根據(jù)固有的乳腺癌亞型，預(yù)后良好和預(yù)后不佳患者的pCR治療效果的幅度可能不同。von Minckwitz和他的同事們根據(jù)選定的亞型，研究七個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中6377例已接受蒽環(huán)類和紫杉烷類新輔助化療的原發(fā)性乳腺癌患者的pCR值。他們得出結(jié)論，pCR對(duì)于三陰性，luminalB型（HER2陰性），和non-luminal型（HER2陽性）的乳腺癌患者是一個(gè)很好的替代終點(diǎn)，而對(duì)luminal A 和luminal B/HER2陽性的乳腺癌患者不適用。

    Earl和他的同事們的試驗(yàn)解釋，對(duì)pCR應(yīng)根據(jù)亞型予以考慮。雖然根據(jù)HER2和激素受體狀態(tài)調(diào)整了結(jié)果，但是紫杉烷類最先排序使用的信息被限制于某些亞群（例如，HER2陽性乳腺癌）。在研究中使用的方案不能被視為目前HER2陽性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，因?yàn)闆]有使用靶向的抗HER2藥物。在ACOSOG Z1041試驗(yàn)中，紫杉烷類最先排序的意義在新輔助試驗(yàn)中對(duì)HER2陽性乳腺癌患者沒有表現(xiàn)出來。在蒽環(huán)類藥物序貫紫杉烷類+曲伐珠單抗對(duì)比紫杉烷類藥物序貫蒽環(huán)類+曲伐珠單抗這兩個(gè)方案的分析中，乳腺或者淋巴結(jié)的pCR率沒有差異。

    總體而言，紫杉烷類最先排序使用對(duì)于局部晚期乳腺癌的新輔助化療是一個(gè)合理的選擇。Earl和他同事們的研究結(jié)果，強(qiáng)化了這種排序療效的有效證據(jù)。在未來的試驗(yàn)中，乳腺癌應(yīng)該被視為一種同質(zhì)性疾病直到新的證據(jù)支持一種不同的觀點(diǎn)。然而，我們會(huì)考慮表明這種疾病生物異質(zhì)性的可用信息。因此，通過國際合作，根據(jù)假設(shè)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，量身定制的新輔助治療研究應(yīng)著眼于選擇特定的患者群體。這一戰(zhàn)略將在局部晚期乳腺癌患者的個(gè)體化治療取得關(guān)鍵的進(jìn)展。

    關(guān)于Neo-tAnGo研究的資訊詳情：【Lancet】如何優(yōu)化早期乳腺癌新輔助化療用藥順序