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    作為行業(yè)協(xié)會的規(guī)則，醫(yī)學(xué)倫理道德原則既是對醫(yī)務(wù)人員的約束、又規(guī)定了醫(yī)患雙方的責(zé)任和義務(wù)，也是在醫(yī)患**時，作為仲裁或者判案的依據(jù)。一套具體的、有良好可操作性的醫(yī)學(xué)倫理道德原則，是良好醫(yī)患關(guān)系的前提。在良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，才可有健康夢。有了健康夢，才可能有健康的**。

    最近，出了個網(wǎng)上瘋傳的“手術(shù)室**”事件，想起了美國的一些醫(yī)學(xué)倫理道德原則。
 

    美國醫(yī)學(xué)倫理道德的四大核心原則：自**、行善、不傷害、公平

    1.自**：醫(yī)生必須尊重患者本人和患者的治療選擇。如果患者不樂意，他/她有權(quán)利拒絕對其身體有利的治療。

    2.行善：醫(yī)生有特殊的倫理道德責(zé)任以按患者的最佳利益進行治療。行善可能會與患者的自**產(chǎn)生沖突，如果患者能做出知情決定，患者對任何治療有最終的決定權(quán)。

    3.不傷害：許多治療既有得益又有潛在風(fēng)險（副作用或并發(fā)癥），如果治療的得益大于風(fēng)險，在患者做出知情決定后，可以進行（目前大多數(shù)治療手段和治療藥物屬于此類）。

    4.公正合理：平等治療每個患者：在咱們醫(yī)院，該如何對待克林頓，就應(yīng)該如何對待任何其他患者。

    自**——釋義：

    “除非在急診背景患者失去知覺和在得到患者同意前需要手術(shù)外，每個心智正常的成年人有權(quán)利決定對其身體的任何治療，如果沒有患者的同意，手術(shù)是使患者受到傷害的人身攻擊。”——1914年紐約醫(yī)院協(xié)會這句對患者自**的里程碑式簡短聲明高度概括了現(xiàn)代美國臨床實踐的大部分倫理道德基礎(chǔ)和前提：既任何一個心智正常的成人，對實施于其身體的任何醫(yī)療措施，擁有至高無上的自**。

    唯有患者本人，才擁有決定接受治療或拒絕治療的權(quán)力。自**，在倫理學(xué)上，比醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)提供的“行善”行為更重要。努力行善、“救死扶傷”不如順從患者的意愿重要。

    自**，患者的生存意愿排在倫理道德核心原則之首，解決了患者“被治療”,“被家屬安排治療”和“被過度治療”等醫(yī)療實踐中長期存在的問題。以終末期惡性腫瘤患者的治療為例：與病魔作斗爭固然令人欽佩，但尊重自然規(guī)律選擇有尊嚴(yán)地融入大自然，也是一種不失為明智的選擇。此時，醫(yī)生的“行善”和“救死扶傷”原則在任何時候也可發(fā)揮作用，但必須以尊重患者的自**和生存意愿為前提。違反患者的最后生存意愿對患者進行治療，無異于在侵吞患者的私人財產(chǎn)——身體，父母給我們的最大的私產(chǎn)。

    肖像屬于患者身體的一部分。

    在四大核心原則特別是自**作為首要原則的前提下，衍生出了：

    保密原則：是尊重患者的隱私和自**。

    病情是患者的隱私，患者通常擁有絕對的隱私權(quán)。如果沒有法庭的指令或傳票，患者的隱私權(quán)不能被雇主、同事、**機構(gòu)、夫妻、家庭成員、朋友、其它醫(yī)生、法律執(zhí)行機構(gòu)、警察打破，但保護其他人不受傷害高于保護患者的隱私。

    肖像也是患者的重要隱私。

    案例：一個帶著法律執(zhí)行機構(gòu)證件的人來到診所，要復(fù)印某個患者的病例，醫(yī)生該怎么辦？

    答案：拒絕。**機關(guān)、**的官員和工作人員，與**的授權(quán)和傳票是兩回事。只有來人手持來自**的授權(quán)或傳票，醫(yī)生才能提供患者的健康信息。否則，違反憲法保護條款：保護財產(chǎn)不受非法搜查或奪取。

    知情同意：

    法律要求：醫(yī)生和患者討論相關(guān)信息；患者自愿同意治療計劃；患者的知情同意是在心智正常情況下做出的；患者做出決定時，不受任何脅迫。

    成年患者才能填寫知情同意書。每種治療程序都應(yīng)該讓患者充分知情，患者有正常心智足以理解：包括診療程序的得益、風(fēng)險和其它選擇，以及不接受該項治療程序的后果。孕婦可以拒絕未出生胎兒的治療和治療程序。電話里同意是有效的。

    知情同意由實施治療程序的醫(yī)生獲得，其他同事不能代勞。比如冠脈造影和PCI,知情同意書只能由術(shù)者和患者簽字，主管醫(yī)生如果不是術(shù)者，不能代勞，參加冠脈造影或PCI的助手，也不能代勞。

    事前指示：心智正常的患者事前告訴醫(yī)務(wù)人員他/她對可預(yù)期的診療計劃的診療意愿。

    口頭的事前指示：在患者對其診療計劃無能力做出決定時，以先前的口頭指示為準(zhǔn)，但可能產(chǎn)生解釋上的歧義。如果患者先前知情、診療指示明確、患者的選擇和決定在一段時間內(nèi)是重復(fù)的并且多人知曉，這種口頭事前指示更有效。

    生存意愿（寫下的事前指示）：患者無能力做出診療決定時，患者對治療接受與否的決定。通常，是患者在疾病終末期或者持續(xù)的植物狀態(tài)時，指示醫(yī)生是否Hold或者撤銷延續(xù)生命的治療。

    代理人權(quán)利的持續(xù)：患者指定代理人在其喪失決定能力時為其做醫(yī)療決定。除非被患者取消，代理人保留權(quán)利。

    代理：患者指定的、執(zhí)行患者治療意愿的機構(gòu)或者人。只有患者在喪失做出決定能力后，代理才有效。

    對患者治療意愿做出決定的順序：

    1.患者心智正常的時候，患者本人的決定至高無上。

    2.健康代理：包括執(zhí)行患者治療意愿的個人。

    3.生存意愿：患者心智正常時寫下的、代表患者治療意愿的書面文件。

    4.熟知患者治療意愿、并能證明自己熟知患者治療意愿的人。

    5.家庭成員：按照以下順序，夫妻、成年孩子、父母、血親、其它親戚。如果家庭分裂，由倫理道德委員會或**做出決定。

    結(jié)束語：

    美國醫(yī)學(xué)倫理道德原則，是行業(yè)協(xié)會大多數(shù)人約定俗成的、主動的、對本行業(yè)從業(yè)人員的一種約束、自律和保護，而不是來自行政部門的“被倫理道德”的東西，美國醫(yī)學(xué)倫理道德原則細而且有比較強的可操著性，值得學(xué)習(xí)。