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    在世界范圍內，產后出血是導致產婦死亡最大的元兇，約占全部孕產婦死亡的 30% 及以上。據估計，全世界每年至少有 127000 名女性因產后出血過多而死亡。而事實上，90% 的產后出血導致的孕產婦死亡是可避免的。

    產后出血的基本治療包括使用子宮收縮劑，雙手子宮**和盡可能縫合傷口。假如這些基本治療仍然無效，則需要其他的外科治療（子宮背帶式縫合術，子宮動脈栓塞術，結扎子宮或髂內動脈和子宮切除）。

    北京煤炭總醫(yī)院婦產科李光太等報告了一種可以在剖腹產中使用的新型手術方法（“&”字縫合法），并將研究成果發(fā)表在 Archiives of Gynecology and Obstetrics 雜志上。該方法已被證實能成功控制因宮縮乏力，以前的剖腹產瘢痕和胎盤前置導致的宮體和下段子宮產后出血。

    從 2004 年 6 月到 2011 年 11 月，9 名女性因宮縮乏力和胎盤前置在中國煤炭總醫(yī)院行“&”字縫合術。

    患者年齡在 23-41 歲之間（平均年齡 29 歲），產次 0-1,在孕 35-41 周時接受手術（平均 38 周）?；颊叩哪挲g，孕次，產次，孕齡，診斷，分娩方式，大量失血，容量治療見表 1.

    表 1. 經歷過嚴重產后大出血治療和縫合患者的臨床資料

    產科大出血的標準化治療，比如子宮**，紗布填塞和適當使用子宮收縮劑（即注射縮宮素，或卡前列素栓劑，米索前列醇片和卡前列素氨丁三醇注射等）。在所有患者身上，這些常用的措施在行子宮壓迫縫合術之前均失敗了。

    在麻醉下，患者應用 Lloyd Davies 或 semi-lithotomy **很容易評估出血情況。助手站在病人雙腿之間間歇性擦洗**以確定是否出血和出血程度。手術醫(yī)生將子宮從腹腔取出來查找是否有出血點，雙手壓迫來評估壓迫縫合技術是否有效的控制出血，如果該試驗成功，那么這種縫合也會成功。

    確認試驗成功后，醫(yī)生游離膀胱與子宮下段、宮頸，并反折于拉鉤后，使整個子宮下段和部分宮頸充分暴露，應用 1 號線（或 absorbable Vicry1.0,Ethicon,France,Neuilly-sur-Seine,France）和 70mm 用手略微拉直的圓針進行縫合。

    “&”字縫合法的第一個進針點緊靠腹側子宮壁，子宮下段上邊界上約 1-2cm,宮體右邊距約 2-3cm 處（圖 1,2）。針從前壁垂直插入通過宮體到達后壁漿膜。把針從后壁拔出。向下拉線，選擇第二個進針點，子宮外口上約 2-3cm,子宮下段 / 宮頸右邊距 1cm,將**入下部子宮壁。這次從后壁漿膜層再次穿透子宮腔到前壁外部。

    然后線向上跨過剖腹產的橫切口到達第一個進針點，原位垂直刺入（第三個進針點，圖 1）穿過子宮腔到達后壁漿膜層外。之后，線向上環(huán)繞子宮底從中間到右外側緣約 4cm,沿著子宮前面到達第一個進針點（圖 1）。另一針，也就是左側縫合與上述的右側縫合完全一致。當兩個平行的縫合完成，與助手用雙手擠壓子宮，每側分別結五個方結，在最初的地方堅固的系在一起。
 

    圖 1.“&”字縫合的矢狀切面
 

    圖 2.“&”縫合前視圖

    所有患者出院后進行了 6 周隨訪。隨后一年內每三個月隨訪 1 次，之后每年隨訪 1 次。研究人員通過回顧患者的醫(yī)療記錄來評估這種縫合技術和結果的有效性。

    9 名女性剖腹產期間發(fā)生大出血，包括 6 例胎盤前置，2 例之前剖腹產瘢痕和 1 例下段子宮 / 宮頸裂傷。所有患者表現出宮縮乏力。多數患者（7/9）為初產婦 （見表 1）。9 名女性經過常規(guī)治療均未能止血（例如雙手子宮**，紗布填塞，八字縫合和適當的子宮收縮劑等等）。所有患者經“&”字壓迫縫合技術后立即止血。僅僅 3 例病人增加了紗布填塞和 / 或八字縫合，避免了進一步的外科治療。

    患者術后沒有嚴重的心臟、呼吸、腎臟、肝臟和腦功能障礙并發(fā)癥的發(fā)病率。其中三名女性在重癥監(jiān)護室觀察 24 小時。直到所有患者術后 7 天出院均沒有發(fā)現延遲出血。

    分娩后 24 小時內的產后大出血（PPH）對患者來說是一個大問題，這點毋庸置疑。一般來說，其定義是患者產后失血超過 500ml 或者血細胞比容比產前減少超過 10%,或者血液動力學不穩(wěn)定，需要輸血。

    宮縮無力是 PPH 最常見的原因，大約占 75-90%.宮縮無力的危險因素包括產程延長，子宮過度擴張（如羊水過多，多個人身，巨大胎兒等），產次過多，絨毛膜羊膜炎，胎盤早剝，胎盤前置，胎盤增生等。早期診斷和危險因素管理大大降低其發(fā)病率。盡管可以對風險因素進行識別，但是 PPH 常常出乎預料的發(fā)生于低風險女性身上。

    各種醫(yī)療技術和手術治療不斷在嘗試，但是沒有一種全部成功。假如 PPH 的一線療法如催產素和前列腺素未能控制出血，就必須考慮外科手術治療。在過去十年里，手術治療 PPH 不斷發(fā)展。

    到目前為止我們所知道的一些不同于保守手術治療，且能控制因宮縮無力導致 PPH 的最受歡迎和最有價值的技術是 B-Lynch 縫合術，文章在 1997 年首次發(fā)表。從那以后，研究人員在這個技術上進行改良，取得了很好的效果。用此方法控制子宮出血被證實能減少緊急子宮切除的發(fā)生率，使這些患者保留生育能力。

    可能由于大多數國家剖腹產手術不斷增加，前置胎盤的發(fā)生率也在逐年增加。剖腹產手術子宮下段出血，尤其是前置胎盤和 / 或之前的剖腹產手術史（稱為“極高危前置胎盤”）在產科仍然是一個威脅生命的大問題。因為下段肌肉較少，可伸縮性較差。一般來說，B-Lynch 縫合和 Hayman 縫合對宮縮無力引起的 PPH 有著較好的療效，但是對于未被縫合的下段出血，處理起來仍有困難。

    “&”字縫合法不同于任何一種治療 PPH 的保守手術治療方法。沒有打開或者再次打開下段子宮壁傷口是其突出優(yōu)點，降低了手術縫合時間。在本研究中，研究人員評估了這項技術，發(fā)現它與 B-Lynch 縫合有著等價的療效和安全性。此外，這項技術因為不用重新打開剖腹產傷口從而減少失血和麻醉持續(xù)時間。同時，這項技術不用打開子宮下段前壁，因此尤其適用于**分娩。

    “&”字縫合的另一個優(yōu)勢是它可以控制住由于宮縮乏力和前置胎盤導致的難治性子宮下段 PPH,因為它主要將下段子宮的前壁和后壁緊緊系在一起，并且使子宮血管床或兩個子宮動脈分支扭曲或關閉從而止血。

    這種壓迫縫合技術，使患者避免了緊急子宮切除術，保留了生育能力，避免了關鍵情況下子宮切除的其他手術并發(fā)癥。此外，所有患者術后恢復良好。隨訪顯示沒有一個人患上與之相關的并發(fā)癥（如子宮內粘連，月經不調或經期疼痛等），子宮評估（婦科檢查、超聲、術后診斷性宮腔鏡）顯示正常子宮。在兩個再次足月妊娠的女性剖腹產手術中未發(fā)現異常子宮和盆腔異常。

    總之，“&”字縫合法對于因宮縮乏力導致 PPH 且保守治療無效，尤其對于胎盤前置或者之前有剖腹產手術史的子宮下段出血是一個很好的選擇。與其他研究者的技術相比，該項技術更快更容易學習，在緊急情況下更容易實施。

    特別是對于未打開或者未重新打開宮腔的患者，其與經典 B-Lynch 縫合法相比優(yōu)點在于減少失血和麻醉持續(xù)時間。但是參與該項研究的患者數量有限，研究人員正在征集更多的患者進一步對該項技術進行進一步地評估。