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心律失常緊急處理相關(guān)問(wèn)答(一)

2015-05-26 17:22 閱讀:1854 來(lái)源:中華內(nèi)科雜志 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。惡性心律失??赡茉诙虝r(shí)間內(nèi)危及患者生命,心律失常急性期首先應(yīng)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定處理原則。

    心律失常緊急處理專家寫作組

    通信作者:朱俊(北京阜外心血管病醫(yī)院急重癥中心);胡大一(北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心)【總則篇】

    一、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

    1、心律失常急性發(fā)作,首先考慮什么?

    心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。惡性心律失??赡茉诙虝r(shí)間內(nèi)危及患者生命,心律失常急性期首先應(yīng)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定處理原則。血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等。有這些情況時(shí),無(wú)論哪種心律失常,都界定為血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常。確定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)后,按照下列流程實(shí)行診治(圖1)。
 



    2、如何緊急處理血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者?

    血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)過(guò)分苛求完美的診斷流程,而應(yīng)追求搶救的效率。病史采集和體格檢查要盡可能精練,服從搶救的需要,必要時(shí)邊搶救邊完善。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者,需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常需電復(fù)律,電復(fù)律起效快而安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)時(shí),需兼用藥物。心動(dòng)過(guò)緩者需臨時(shí)起搏治療或用提高心律的藥物。

    3、如何處理血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者?

    血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者,有較充分時(shí)間采集病史,進(jìn)行體格檢查和相應(yīng)其他檢查。應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和心律失常性質(zhì)選用適當(dāng)?shù)闹委煵呗?。使用藥物要注重安全性,即使不起效,也不要加重病情或使病情?fù)雜化。

    二、基礎(chǔ)疾病和誘因

    1、為什么需要了解患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病?

    基礎(chǔ)疾病從兩方面與心律失常的處理有關(guān)。首先與預(yù)后相關(guān):基礎(chǔ)疾病,包括心肌缺血和心功能不全與心律失常,尤其是室性心律失常的發(fā)生,并且與患者的不良預(yù)后有一定關(guān)系;而無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的心律失常,除少數(shù)外,大多較安全。其次與心律失常的處理策略相關(guān):對(duì)同一種心律失常,在用藥選擇上,也會(huì)因有無(wú)器質(zhì)性心臟病而異。有些藥物用于明顯器質(zhì)性心臟病的患者可發(fā)生多種嚴(yán)重副作用,甚至促心律失常發(fā)生。

    2、有無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者在處理上有何不同?

    器質(zhì)性心臟病,特別是合并有心肌缺血和心功能不全者,在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療。由急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起心律失常者需考慮重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn),心力衰竭者要盡快改善心功能,藥物過(guò)量或低血鉀引起者應(yīng)盡快消除誘因。應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的緊急處理?;A(chǔ)疾病和心律失常可互為因果,緊急救治中孰先孰后,取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。除非是嚴(yán)重的心律失常,處理原發(fā)疾病和誘因應(yīng)是首要措施。

    心律失常病因不明或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者,常無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙。癥狀明顯者應(yīng)改善患者整體狀況,消除患者緊張情緒,可采用β受體阻滯劑或抗心律失常藥物緩解癥狀。應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全,警惕促心律失常作用。此時(shí)不宜對(duì)心律失常過(guò)度治療。

    三、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)

    如何綜合考慮療效和風(fēng)險(xiǎn)?

    對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)積極控制,追求抗心律失常治療的有效性,挽救生命;對(duì)非致命性的心律失常,需更多考慮治療的安全性,過(guò)度治療反可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。在處理心律失常時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾,如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩但發(fā)生了快室率心房顫動(dòng)、血壓低但需靜脈用胺碘酮。此時(shí)應(yīng)首先顧及對(duì)患者危害更大方面,而對(duì)危害較小方面的處理需謹(jǐn)慎,甚至可觀察,采取不使病情復(fù)雜化的治療。要盡量選擇對(duì)患者影響較小的措施,如室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,但既往有緩慢性心律失常時(shí),既要終止心動(dòng)過(guò)速,又要防止心臟停搏,可選食管調(diào)搏終止心律失常。

    四、兼顧防止

    1、急性心律失常短時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)如何預(yù)防?

    心律失常有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。終止發(fā)作的措施并不一定能起到預(yù)防作用?;A(chǔ)疾病和誘因的處理十分重要。下壁心肌梗死合并緩慢性心律失常,隨著罪犯血管的開(kāi)通,心律失常即可緩解;但若基礎(chǔ)疾病不易立刻解決,心律失常頻發(fā),則可能在基礎(chǔ)疾病和誘因控制的同時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。近期預(yù)防多采用靜脈抗心律失常藥。如何使用要根據(jù)心律失常的性質(zhì)、是否合并器質(zhì)性心臟病、有無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙等因素確定。具體見(jiàn)相關(guān)心律失常問(wèn)題。

    2、所有患者都需長(zhǎng)期口服抗心律失常藥嗎?

    口服抗心律失常藥是長(zhǎng)期預(yù)防心律失常的措施之一,但并非唯一措施。合并器質(zhì)性心臟病的患者,更重要的是按照有關(guān)指南對(duì)患者綜合治療。急性心律失常發(fā)作后是否需口服抗心律失常藥物,取決于心律失常本身的性質(zhì)和發(fā)作的頻度。對(duì)惡性心律失常,如確有反復(fù)發(fā)作可能,應(yīng)采取預(yù)防措施。首選植入埋藏式起搏除顫器。在此基礎(chǔ)上使用抗心律失常藥。如無(wú)條件植入,應(yīng)用藥物預(yù)防。對(duì)其他心律失常,主要根據(jù)患者的癥狀決定是否用藥物預(yù)防。如癥狀明顯(要肯定的確是心律失常引起,而非焦慮,非特異的癥狀),可用藥控制。對(duì)于新發(fā)的心房顫動(dòng),在未確定發(fā)作頻度前,一般不建議立刻開(kāi)始長(zhǎng)期使用口服抗心律失常藥物。

    3、哪些患者需接受非藥物治療?

    對(duì)于室上性心動(dòng)過(guò)速、合并預(yù)激的心律失常、左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常,建議患者到心律失常門診,考慮射頻消融。對(duì)于陣發(fā)或持續(xù)心房顫動(dòng),癥狀明顯者,如不合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病,若患者有意愿也可去??崎T診確定有無(wú)射頻消融的適應(yīng)癥。惡性心律失?;颊?,應(yīng)建議植入埋藏式起搏除顫器。有明顯癥狀的緩慢性心律失常時(shí),應(yīng)確定是否有永久起搏器適應(yīng)癥。

    五、對(duì)心律失常本身的處理

    1、詢問(wèn)病史時(shí)注意什么?

    詢問(wèn)病史應(yīng)包括:是否有心臟病史、心律失常是初發(fā)還是復(fù)發(fā)、家族內(nèi)是否有相似病例、過(guò)去服藥史、最近用藥、此次發(fā)病是否接受過(guò)治療及心律失常的癥狀等。根據(jù)患者病情輕重確定病史詢問(wèn)詳略。

    2、閱讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖要關(guān)注什么?

    血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速記錄心電圖,以便初步了解心律失常的基本信息,如心律快慢,心律是否規(guī)整,QRS波時(shí)限,QRS波群是單形還是多形,QT間期是否延長(zhǎng),P、QRS波是否相關(guān)。以此可大致確定心律失常種類。

    3、是否要終止所有急性心律失常?

    造成嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙或不可耐受癥狀的心律失常需要終止,如持續(xù)室性或室上性心動(dòng)過(guò)速、癥狀明顯的心房顫動(dòng)等。有些心律失常不容易立刻終止,但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀,如伴有快速心室率的持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。減慢心室率即可穩(wěn)定病情,緩解癥狀,并非一定要轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。

    4、如何使用抗心律失常藥?

    抗心律失常藥是某些急性心律失常治療的重要手段。首先,要根據(jù)心律失常的種類和合并基礎(chǔ)疾病的情況選擇相應(yīng)的藥物,比如不合并器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動(dòng),有明顯癥狀但血液動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯障礙,可選靜脈普羅帕酮;其次,要了解每種藥物在不同心律失常中的劑量和用法,如靜脈胺碘酮在心室顫動(dòng)或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)該用300mg快速靜注,而在穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速中,常用150mg稀釋后緩慢靜注;第三,藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為非藥物治療,有些心律失常如持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速,藥物終止效果不好時(shí),應(yīng)考慮電復(fù)律;最后要確定是否需抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā),如反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速。要了解每種藥物的特點(diǎn),確保療效和安全性。

    5、何時(shí)聯(lián)合使用抗心律失常藥物?

    應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意,應(yīng)先審査基礎(chǔ)疾病和誘因是否已處理到位,還要確定抗心律失常藥應(yīng)用是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物,宜考慮采用非藥物的方法,如電復(fù)律或食管調(diào)搏。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用,僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常時(shí)考慮應(yīng)用。

    來(lái)源:中華內(nèi)科雜志2015年3月第54卷第3期


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