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    全科醫(yī)生在中國已出現(xiàn)20多年卻至今還不大為人所知。太多的人不知道全科醫(yī)生是干什么的。知道的人，也把他們與低端“街道醫(yī)院”聯(lián)系在一起。其實(shí)在不少國家，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生在國家居民醫(yī)療體系中的作用不分伯仲，他們的身份、社會地位、薪資收入也都不相上下。那么，國外的全科醫(yī)生到底是什么樣的？有什么樣的成功經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒？

    對于關(guān)注醫(yī)改的人而言，英國的國家醫(yī)療服務(wù)制度（NHS）也許并不是很陌生。英國**用20%的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)解決了居民90%的基本就醫(yī)問題，這其中的關(guān)鍵就是全科（家庭）醫(yī)生制度的建設(shè)。對于在全科醫(yī)生和專科醫(yī)生這兩條國家居民醫(yī)療保障的必備支撐上，英國從制度設(shè)計上保證了它們的區(qū)別和平衡。因?yàn)橛辛诉@樣的保障，醫(yī)生在擇業(yè)時選擇全科醫(yī)生還是?？漆t(yī)生，更多是出于職業(yè)愛好的考慮，從而保障了醫(yī)生隊(duì)伍尤其是全科醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性，以及他們工作的積極性。

    遺憾的是，目前我國的全科醫(yī)生隊(duì)伍，因?yàn)橹贫缺Ｕ系牟坏昧Γ€處于比較薄弱的狀態(tài)，這也是我國目前繼續(xù)深化醫(yī)改面臨的重要難題。英國的全科醫(yī)生制度值得沉浸在醫(yī)改“深水區(qū)”的中國學(xué)習(xí)借鑒。

    **主導(dǎo)≠**包辦

    英國NHS制度以“**主導(dǎo)”為特色。但**主導(dǎo) ≠**包辦，**主導(dǎo)實(shí)際指的是其醫(yī)療衛(wèi)生體系的籌資來源，主要來自**稅收；其初級醫(yī)療服務(wù)的提供，也是私立主導(dǎo)。英國的全科醫(yī)生，75%在私立診所執(zhí)業(yè)，英國**通過簽約方式購買其全科服務(wù)。作為醫(yī)療體系中堅(jiān)力量的全科醫(yī)生，有效地承擔(dān)了整個醫(yī)療服務(wù)體系的“守門人”職能。

    他們或自辦診所，或合伙辦診所，自負(fù)盈虧，擁有診所的收入分配自**和用人自**。他們在提供診療服務(wù)的同時還負(fù)責(zé)診所的業(yè)務(wù)工作。在服務(wù)內(nèi)容的提供上，除了基本的公共衛(wèi)生服務(wù)外，一些全科醫(yī)生甚至還能提供日間手術(shù)。且自2004年以來，全科醫(yī)生提供的診療范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，已經(jīng)能夠選擇提供更為復(fù)雜的手術(shù)或微創(chuàng)小手術(shù)，很好的分流了醫(yī)院的部分服務(wù)功能。

    余下25%左右的全科醫(yī)生受雇于NHS，拿著NHS的固定工資，由NHS分配到一個或多個GP診所工作，每周有規(guī)定的工作時間。但需要說明的是，此處所說的“雇員”與中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“事業(yè)單位編制”有著本質(zhì)的區(qū)別：他們與NHS是勞動合同的關(guān)系，并沒有人事附屬關(guān)系，得到NHS的工作并不意味著端上了“鐵飯碗”、拿到了“長期飯票”，NHS有隨時開除他們的可能。當(dāng)然，這部分雇員也有隨時離開NHS診所的自由。

    全科醫(yī)生的收入是“省”出來的

    在NHS體系下，不同類型的全科醫(yī)生獲得收入的途徑不同。對于那25%的雇員，是拿NHS固定或相對固定的薪水。自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生通過與NHS簽訂服務(wù)合同，即**購買服務(wù)，以人頭預(yù)付為基礎(chǔ)的基本收入是這部分全科醫(yī)生收入的最主要來源。全科醫(yī)生按照簽約人頭數(shù)從NHS那里獲得收入，多簽約一個就多一份錢。自雇傭全科醫(yī)生其平均收入約為拿固定薪水雇員的2倍。

    英國擁有最嚴(yán)格的“社區(qū)首診制度”。英國居民可以自由選擇簽約醫(yī)生，NHS根據(jù)每一位全科醫(yī)生簽約患者的人頭數(shù)向其定期支付一筆費(fèi)用，并且“錢跟著患者走”，這筆人頭費(fèi)不僅用來支付全科醫(yī)生為簽約居民所提供的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，還包括轉(zhuǎn)診費(fèi)。全科醫(yī)生每進(jìn)行一次轉(zhuǎn)診，必須向接受轉(zhuǎn)診的服務(wù)提供者支付一筆定額轉(zhuǎn)診費(fèi)。這也使得全科醫(yī)生有積極性把患者留在診所。而患者“用腳投票”的機(jī)制則約束了全科醫(yī)生為了控制費(fèi)用而“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象：若全科醫(yī)生發(fā)生“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的情況，那么患者完全可以在下一個合同期內(nèi)轉(zhuǎn)而選擇其他全科醫(yī)生。

    自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師必須努力提高服務(wù)質(zhì)量來積極性爭取患者，以便能簽約更多的患者，同時要讓患者少生病。因此，其收入的基本特征是錢是自己“省” 出來的。就是在這種制度下，英國的全科醫(yī)生完成英國90%左右的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)卻僅用了8.2%的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

    需要注意的是，能夠?qū)θ漆t(yī)生進(jìn)行很好約束的關(guān)鍵在于患者可以自己淘汰表現(xiàn)不良的醫(yī)生，即患者享有就醫(yī)選擇權(quán)。同時按照英國規(guī)定，凡擁有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的全科醫(yī)生，皆可自由開設(shè)診所，診所數(shù)量不受行政管制，由此實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、不勞不得。惡意推諉病人的醫(yī)生，在英國面對的將是來自市場最直接的淘汰出局，由此使其行為規(guī)范。

    全科醫(yī)生應(yīng)該成為居民醫(yī)療保障的主體，并實(shí)現(xiàn)與?？漆t(yī)生的相互補(bǔ)充，這已經(jīng)成為世界上多個國家的共識。因此，如何更好地保障這個隊(duì)伍的穩(wěn)定性，從而保障一個國家的基礎(chǔ)醫(yī)療，是我國醫(yī)改值得思考和探索的問題。