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    妊娠期，為適應(yīng)胎兒生長、發(fā)育的需要，母體各器官系統(tǒng)將發(fā)生相應(yīng)的代謝和功能的改變，尤以心、肺、肝、腎為甚。正常的腎臟功能是維持妊娠的重要前提，某些病理妊娠如常見的妊娠期高血壓疾病（尤其是重度子癇前期）、產(chǎn)科失血性休克、妊娠期急性脂肪肝等都可導(dǎo)致腎功能損害，甚至并發(fā)腎功能衰竭，是危及母嬰生命的產(chǎn)科危急重癥之一。因此，保護病理妊娠患者腎臟功能對降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率與病殘率、改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要。

    一、正常妊娠的腎功能改變

    腎臟擔(dān)負著分泌激素，排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)節(jié)血壓的重要任務(wù)，是保證生命活動正常運行的必要條件。腎臟的功能狀況除主要取決于其自身的解剖與功能外，還受全身循環(huán)血量和尿路通暢性的影響。由于妊娠期血容量增加，心排出量增加及腎血管阻力降低，與非孕和產(chǎn)后相比，孕婦妊娠早期腎血漿流量（renal plasma flow, RPF）及腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）分別增加50%——85%和40%——65%，3個月末達最高，一直持續(xù)到妊娠末期，且RPF的增加大于GFR的改變，因而濾過量是相對減少的；在妊娠后期，RPF略有下降并接近于非孕水平，而GFR基本維持穩(wěn)定，濾過量相對增加。

    二、妊娠期高血壓疾病與腎功能的保護

    妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)已高血壓和蛋白尿為主，嚴重時可引起機體多臟器包括腎臟功能的損害，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭，尤其在合并HELLP綜合征、胎盤早剝、急性脂肪肝等病癥時更應(yīng)警惕其發(fā)生。Conrad和Lindheimer的文獻分析顯示，與妊娠晚期血壓正常的孕婦相比，子癇前期孕婦的GFR及有效腎血漿流量分別降低了32%和24%，降低的有效腎血漿流量是由較高的腎血管阻力所導(dǎo)致，子癇前期孕婦總的平均腎血管阻力約是血壓正常孕婦的3倍。因此，全身各系統(tǒng)血管阻力是決定子癇前期孕婦的腎小球免受損害的最重要影響因素。如何對重度子癇前期孕婦在解痙、降壓治療的基礎(chǔ)上控制血壓達標的同時保護靶器官功能，減少尿蛋白，改善微循環(huán)，以保證胎盤及全身重要臟器血液灌注日益受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注。

    早在1916年Mclean已發(fā)現(xiàn)肝素具有抗凝、利尿、降低尿蛋白、減輕水腫等作用。體內(nèi)、外試驗均表明低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）可顯著抑制腎小球基底膜增厚及系膜增生，且明顯降低尿蛋白的排泄。1996年Ensom等的薈萃分析顯示，LMWH在妊娠期應(yīng)用是安全、有效的，還可用于預(yù)防血栓的形成。于昕等的研究發(fā)現(xiàn)，LMWH通過下調(diào)細胞增殖相關(guān)的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶和信使核糖核酸表達變化的影響，對腎臟損傷具有一定的保護作用，可顯著降低妊娠期高血壓疾病大鼠的尿蛋白。呂秀翠等和盧莉萍等的前瞻性研究也表明，LMWH對重度子癇前期孕婦的腎功能具有保護作用，使得患者尿量增加，尿蛋白減少，自覺癥狀改善，且產(chǎn)后出血量并未增加，母嬰情況均好轉(zhuǎn)，與Saisto等的研究結(jié)論相一致。

    三、產(chǎn)科失血性休克腎功能的保護

    產(chǎn)科失血性休克是產(chǎn)科臨床工作中最常見的危急重癥。胎盤早剝、前置胎盤及產(chǎn)后出血引起的產(chǎn)科出血是全球產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。重度失血性休克時由于有效循環(huán)血容量減少，嚴重影響腎血流量，導(dǎo)致細胞缺血壞死而出現(xiàn)各器官功能障礙甚至衰竭，如急性肝、腎功能衰竭就是休克患者最主要的死亡原因之一。因此，尋求理想的休克救治方案對保護各臟器功能具有重要的臨床和現(xiàn)實意義。

    大量的動物實驗和臨床相關(guān)研究證實失血性休克早期限制性液體復(fù)蘇能大大減少休克后的死亡率，穩(wěn)定了心、肝、腎、腸等重要組織的灌流，改善組織缺血情況，提高了搶救成功率。目前國內(nèi)外廣泛共識為：失血性休克尿量應(yīng)至少維持在30 ml/h以上才能保證機體重要臟器的血流灌注，若尿量達60 ml/h則提示腎臟功能恢復(fù)，休克得到糾正。**虹等的研究表明早期限制性液體復(fù)蘇能明顯降低非控制性重度失血性休克孕兔的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血肌酐水平濃度，可有效改善其肝、腎功能，同時也保證了心、腦、肝、腎、肺等各重要臟器的基本血液**，為搶救重度失血性休克孕婦提供了一定的實驗依據(jù)和理論基礎(chǔ)。然而，盡管限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克救治中被廣泛應(yīng)用，在孕兔失血性休克的復(fù)蘇中亦療效確切，但對于有著特殊血液動力學(xué)生理特性的孕產(chǎn)婦處于非控制性失血性休克時是否也適用，目前仍具有爭議。因此，限制性液體復(fù)蘇用于產(chǎn)科失血性休克的臨床實踐仍需更充分的臨床驗證。

    四、妊娠期急性脂肪肝的腎功能保護

    妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）是妊娠晚期的特發(fā)性疾病，起病急劇，來勢兇險。AFLP以肝臟脂肪細胞變性為主要特征，常伴有腎臟、大腦、消化和呼吸系統(tǒng)等多器官臟器功能的損害，成為臨床治療的難點。盡快終止妊娠以及給予最大限度的支持治療是AFLP治愈的重要保證，如AFLP并發(fā)多臟器功能障礙綜合征時，應(yīng)及時處理各項并發(fā)癥，保護各重要臟器功能。

    近年來，血液凈化技術(shù)在各方面都得到了快速發(fā)展，它作為一種急救技術(shù)除用在腎功能衰竭治療上以外，在多種危重病也被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已成為危重癥急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分。已有大量研究證實，早期并正確適時地應(yīng)用血液凈化技術(shù)有利于快速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，促進腎功能恢復(fù)，有效改善危急重癥孕產(chǎn)婦的救治效果。血液凈化技術(shù)不僅可以支持腎臟功能，還可用于維持其它多器官的功能。王麗暉等的研究發(fā)現(xiàn)，血液透析聯(lián)合血液灌流治療AFLP后可緩解患者惡心、黃疸及少尿等臨床癥狀，改善肝腎功能，是AFLP并發(fā)多臟器功能障礙綜合征患者有效的治療手段之一。另外，何曉宇等的研究也表明了聯(lián)合血液凈化技術(shù)在產(chǎn)后危重癥合并多器官功能衰竭治療上具有顯著的優(yōu)越性。血液凈化技術(shù)不僅能有效平衡液體負荷保證熱量**，清除氮質(zhì)產(chǎn)物，還能清除血中大量致病因子如炎性因子，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而促進臟器功能恢復(fù)，在治療危急重癥產(chǎn)科并發(fā)癥方面有較好的應(yīng)用前景。

    五、腎移植術(shù)后孕產(chǎn)婦腎功能的保護問題

    隨著腎移植技術(shù)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎移植術(shù)后妊娠的數(shù)量也在相應(yīng)增加，而腎移植術(shù)后妊娠對移植腎的影響，如何保護孕婦及其移植腎的健康存活，確保妊娠成功和胎兒正常生長發(fā)育已成為產(chǎn)科領(lǐng)域和移植界極為關(guān)注的問題。移植后妊娠被認為是高風(fēng)險妊娠，育齡婦女如腎功能正常，妊娠成功率可由2%提高至5%，但妊娠能否加重移植腎損害仍有爭議。1987年Davison等發(fā)現(xiàn)15%的腎移植婦女妊娠過程中可出現(xiàn)持續(xù)性腎功能損害。有學(xué)者認為，妊娠沒有對腎功能造成不利影響，而且與非孕婦女的遠期預(yù)后無明顯差別。

    盡管腎移植術(shù)后妊娠婦女在良好的孕前咨詢和產(chǎn)前監(jiān)護下有望獲得良好的妊娠結(jié)局，但其妊娠合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生仍值得關(guān)注。文獻報道，孕期最常見的并發(fā)癥是泌尿系統(tǒng)感染，其次是妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、早產(chǎn)、移植腎排斥反應(yīng)。因此，孕期需要腎移植醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師的共同密切監(jiān)護，嚴格按照保證移植腎安全的最小劑量服用免疫抑制劑，動態(tài)監(jiān)測腎功能和24 h尿蛋白定量，預(yù)測可能發(fā)生的母嬰并發(fā)癥且給予積極的干預(yù)治療，從而改善母嬰預(yù)后。

    六、妊娠合并慢性腎功能衰竭

    自1970年報道首例慢性腎功能衰竭患者血液透析3年成功妊娠至足月并分娩一195 g活嬰以來，迄今共報道此類孕婦分娩活嬰16例，活產(chǎn)率23%。目前認為，妊娠合并慢性腎功能衰竭血液透析的結(jié)局優(yōu)于腹膜透析者。慢性腎功能衰竭婦女常常伴閉經(jīng)，往往延遲診斷妊娠，且人絨毛膜**（human chorionic gonadotrophin，hCG）部分從腎臟清除，可能會出現(xiàn)妊娠試驗假陽性。由于腹膜透析或血液透析患者妊娠相關(guān)蛋白水平高，且hC***平與肌酐清除率呈負相關(guān)，因而對這種患者早孕期染色體異常篩查（血清hCG，妊娠相關(guān)蛋白聯(lián)合胎兒頸項透明層厚度）的結(jié)果的判讀應(yīng)考慮到這些影響因素。除常規(guī)孕期保健項目外，因透析同時還濾走了水溶性維生素，故應(yīng)補充雙倍劑量的多種維生素、礦物質(zhì)和鈣劑，每日補充葉酸5 mg，并補充鐵劑或促紅素防止貧血，監(jiān)測血壓。腎透析孕婦的血壓監(jiān)測是個挑戰(zhàn)性問題。中晚孕期，母親體重凈增長可達0.5 kg/周，仔細監(jiān)測孕婦液體潴留狀況有利于確定適宜的濾過目標，指導(dǎo)控制血壓水平，并有助于子癇前期的早期診斷。如果未出現(xiàn)蛋白尿，則主要依靠血壓惡化診斷子癇前期。目前文獻支持強化腎透析有望改善慢性腎功衰孕婦的母嬰結(jié)局。

    總之，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)具備多學(xué)科綜合分析和判斷的能力，建立與多學(xué)科合作的理念，處理產(chǎn)科的同時注意保護心、腦、肝、腎等重要臟器功能，對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。