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    麻醉醫(yī)生應(yīng)在術(shù)中時(shí)刻保持警覺(jué)，密切關(guān)注病人及生命體征的變化。在一些特殊情況下，某些問(wèn)題如果不能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與處理，病人的狀況將迅速惡化并危及生命。

    術(shù)中可能發(fā)生的危急事件是指重要生命體征的劇烈波動(dòng)和氧合、通氣功能的突然改變，如心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓和高血壓等。這些問(wèn)題都需要及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理，以防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    一、心律失常

    術(shù)中患者突然出現(xiàn)心律失常時(shí)，首先需排除低氧血癥、高碳酸血癥與血壓異常，此外還需注意是否是手術(shù)牽拉引起。

    易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的藥物包括**類(lèi)、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和***等。在成人，***在第二次或第三次追加時(shí)可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩，具體機(jī)制尚不明確。病竇綜合征和心肌缺血也可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩。迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致嚴(yán)重的急性心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟驟停，誘因包括低氧血癥、腹部手術(shù)中對(duì)對(duì)膽囊或腹膜的牽拉以及眼科手術(shù)中牽拉眼球等。如果是椎管內(nèi)麻醉，在阻滯平面太高的情況下阻滯了心交感神經(jīng)也會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩的病人一般在出現(xiàn)低血壓或其他癥狀時(shí)才需要治療，必要時(shí)可靜脈給予阿托品。如果心動(dòng)過(guò)緩?fù)瑫r(shí)伴有嚴(yán)重的低血壓，擬交感藥物如**可能是更好的選擇。

    竇性心動(dòng)過(guò)速是一種非特異性臨床變現(xiàn)，常伴有高血壓或低血壓。誘發(fā)原因很多，包括麻醉過(guò)淺、低血容量、出血或某些藥物的影響等。還有一些少見(jiàn)的原因包括甲狀腺毒癥、嗜鉻細(xì)胞瘤和惡性高熱等。如果麻醉深度足夠，因及時(shí)尋找其他原因，并對(duì)因處理。短效的β受體阻滯劑如艾司洛爾可用于尚不明病因時(shí)的試驗(yàn)性用藥。

    室性心律失常提示患者可能存在潛在的心臟疾患或電解質(zhì)紊亂等，也可能是由于患者緊張、疼痛、焦慮而發(fā)生。利多卡因?qū)Υ蠖鄶?shù)室性心律失常有效，但仍應(yīng)積極尋找其潛在病因。惡性心律失常如無(wú)脈型室性心動(dòng)過(guò)速或室顫，建議立即給予胺碘酮，并行電轉(zhuǎn)復(fù)治療。

    二、低氧血癥

    低氧血癥嚴(yán)重危及病人的生命安全，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速處理。發(fā)生低氧血癥的原因很多，從病人到麻醉機(jī)均有可能，需要逐項(xiàng)加以檢查。病人方面常見(jiàn)原因包括通氣不足、氣道梗阻、喉痙攣、支氣管痙攣等，非常見(jiàn)原因包括氣胸、心衰和肺栓塞。麻醉機(jī)及呼吸回路相關(guān)原因包括呼吸回路脫落、回路阻塞和氧供故障等。

    喉痙攣引起的氣道梗阻非常嚴(yán)重，表現(xiàn)為呼氣時(shí)高調(diào)音及迅速下降的血氧飽和度。喉痙攣是由于喉部肌群不自主痙攣導(dǎo)致的聲門(mén)部分性或完全性關(guān)閉，常發(fā)生于淺麻醉下、咽后壁受到分泌物**或傷害性**時(shí)。喉痙攣需立即采取措施，首先消除傷害性**，如吸去咽后壁分泌物、減輕疼痛**等。同時(shí)還應(yīng)立即使用快速肌肉松弛藥（如***）進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

    支氣管痙攣是指小氣道發(fā)生的不自主狹窄，關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸部的哮鳴音。麻醉狀態(tài)下，支氣管痙攣可能源于氣道**如氣管導(dǎo)管或吸痰等。

    三、高碳酸血癥

    高碳酸血癥源于二氧化碳的消除不足、產(chǎn)生過(guò)多或吸收增加，可以引起ICP增高、肺動(dòng)脈高壓和心動(dòng)過(guò)速。一般情況下，首先應(yīng)保證充足的氧供和通氣，往往僅增加通氣量就可以改善高碳酸血癥，也可調(diào)整呼吸頻率和潮氣量。

    全麻末期的高碳酸血癥可能源于肌松藥的殘余作用，病人缺乏足夠的力量進(jìn)行呼吸。此外，氣體的重復(fù)吸入也可導(dǎo)致高碳酸血癥，這常常是因?yàn)樾迈r氣流量設(shè)置過(guò)低或鈉石灰已經(jīng)失效。CO2吸收過(guò)多一般發(fā)生于腹腔鏡氣腹手術(shù)，還有一些罕見(jiàn)的引起高碳酸血癥的原因包括惡性高熱、敗血癥或者應(yīng)用碳酸氫鈉時(shí)導(dǎo)致的CO2產(chǎn)生過(guò)多。

    四、血壓波動(dòng)

    1、低血壓：

    手術(shù)麻醉期間，藥物引起的低血壓很常見(jiàn)。大多數(shù)**對(duì)心肌收縮力有一定的抑制作用，**類(lèi)鎮(zhèn)痛藥對(duì)心肌沒(méi)有直接抑制作用，但由于抑制交感神經(jīng)而間接影響血壓。鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑及利多卡因等也可一定程度的抑制心肌收縮力。

    容量不足在手術(shù)病人中很常見(jiàn)，常伴有心動(dòng)過(guò)速。手術(shù)病人一般在術(shù)前都經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)的禁食，而且可能有持續(xù)性液體丟失或術(shù)中失血。腰麻或硬膜外麻醉的低血壓源于交感神經(jīng)阻滯與血管擴(kuò)張，可給予補(bǔ)液或血管收縮藥糾正。高平面阻滯或全脊髓麻醉，可導(dǎo)致頑固性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，需及時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇。

    2、高血壓：

    對(duì)于術(shù)前沒(méi)有高血壓病史的患者，術(shù)中若出現(xiàn)高血壓首先應(yīng)除外是否有低氧血癥或高碳酸血癥，其次考慮麻醉深度是否足夠。術(shù)中補(bǔ)液過(guò)多、麻醉過(guò)淺、疼痛、焦慮和術(shù)中知曉都可導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。此外，還應(yīng)考慮病人是否有尿潴留，尿潴留的不適感也可引起血壓升高。手術(shù)區(qū)域浸潤(rùn)麻醉時(shí)局麻藥中腎上腺素的吸收也可導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。

    在排除其他可能原因后，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或揮發(fā)性**，加深麻醉來(lái)治療。如果認(rèn)為麻醉深度已經(jīng)足夠，亦可用短效降壓藥如硝酸甘油等治療。

    五、過(guò)敏反應(yīng)

    過(guò)敏或類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)往往發(fā)生迅速且后果嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)為蕁麻疹、皮膚潮紅、哮鳴音、肺水腫和低血壓。及時(shí)的診斷和治療很重要，情況不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)停用**，吸入純氧并充分補(bǔ)液。治療可選腎上腺素，首劑5——10ug.然后小劑量持續(xù)輸注，血管活性藥的給予視具體情況而定。

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