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  醫(yī)學(xué)人文與臨床實(shí)務(wù)總是兩張皮，兩臺(tái)戲。如何將醫(yī)學(xué)人文的理念、意識(shí)融入臨床流程之中，轉(zhuǎn)化為一種能力、技能，如何以共情為基礎(chǔ)改變服務(wù)心態(tài)，減少醫(yī)患沖突，是醫(yī)院管理者和醫(yī)生關(guān)注的話題。臨床人文勝任力鍛造的問題由此也引起了關(guān)注。
  患者為什么來醫(yī)院？

  張中南教授曾經(jīng)說過患者求醫(yī)有四大訴求：

  1、  快點(diǎn)治好病（轉(zhuǎn)化恢復(fù)速度不一）

  應(yīng)對(duì)：病程發(fā)生發(fā)展有規(guī)律，解釋“病來如山倒，病去如抽絲”。

  2、  千萬別出事（盡量杜絕醫(yī)療差錯(cuò)）

  應(yīng)對(duì)：區(qū)分無計(jì)可施、有技難施、有技誤施，減少差錯(cuò)。萬一出事怎么辦？有預(yù)告，有預(yù)警，有預(yù)案。

  3、  少花冤枉錢（擔(dān)心別有過度醫(yī)療）

  應(yīng)對(duì)：價(jià)格與診療決策公開，坦誠(chéng)，落實(shí)知情同意。倡導(dǎo)必要的開支不能少，該花的錢不能省，好鋼用在刀刃上。

  4、  把我當(dāng)人待（表達(dá)人性化的服務(wù)）

  應(yīng)對(duì)：培育共情，把心交給患者，獲得共識(shí)、尊重和理解。

  醫(yī)學(xué)百年不變的四大特征：

  1、  醫(yī)學(xué)的不確定性：無法做出確定性的預(yù)測(cè)與承諾。

  2、  生命的多樣性：每一個(gè)生命個(gè)體都是獨(dú)一無二的。

  3、  疾病轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性：向愈、遷延、惡化的幾率兼有。

  4、  醫(yī)患的主-客間性：不是純粹的客觀性，也非純粹的主體性，而是客觀性-主觀性參半。

  當(dāng)今醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)發(fā)力點(diǎn)何在？

  1、  規(guī)模：需要打問號(hào)，共識(shí)認(rèn)為，床位數(shù)大于1000時(shí)，患者的服務(wù)感受與滿意度會(huì)下降。

  2、  高精尖設(shè)備：幾乎均等化、齊一化了。

  3、  新技術(shù)開展：獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存。

  4、  重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)科室：受服務(wù)半徑病種分布、人才分布規(guī)律制約，每個(gè)醫(yī)院都有長(zhǎng)有短。

  5、  臨床科研與論文發(fā)表：患者獲益不彰顯。

  6、  不斷提升的服務(wù)品質(zhì)：患者可以感受到，能夠入心。

  7、  服務(wù)文化的鍛造：既是軟實(shí)力，也是巧實(shí)力。

  人文是臨床技能和勝任力

  ·人文醫(yī)療（臨床醫(yī)學(xué)人文）是踐行“身-心-社-靈”全人醫(yī)學(xué)模式的重要理論與實(shí)務(wù)探索。

  ·臨床醫(yī)學(xué)人文，又稱人文醫(yī)療，是醫(yī)學(xué)人文五大譜系中（人文醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)療、人文醫(yī)教、人文醫(yī)管、人文醫(yī)改）最重要的分支。

  ·人文醫(yī)療包涵了一系列實(shí)用的臨床技能和人文勝任力。

  陪伴—見證—撫慰—安頓：高級(jí)技術(shù)

  ·陪伴、見證、撫慰、安頓是高級(jí)的人文技術(shù)，是最基本的臨床人文勝任力，必須得到重視與優(yōu)先發(fā)展。

  ·盧森伯格（哈佛醫(yī)學(xué)院）：疼痛、失能、衰退、死亡是人類疾苦的四大困境，醫(yī)生護(hù)士迷失于13600種疾病的析因及診療路徑，沒人去理會(huì)那四大困境。

  ·對(duì)付四大困境，藥物、針具、手術(shù)刀固然重要，但基本對(duì)策是陪伴、見證、撫慰、安頓。

  陪伴藝術(shù)的臨床拓展與困境

  ·陪伴的實(shí)證研究實(shí)例

  （1）圍手術(shù)陪伴（著眼于手術(shù)品質(zhì)的提升與**的降低）

  （2）腫瘤絕望者**防范的專題陪伴

  （3）臨終關(guān)懷生命終末期的陪伴

  （4） 專科特色的陪伴，如ICU

  ·陪伴研究有被動(dòng)傾向，多指向沖突防范，欠主動(dòng)

  ·四大不足

  （1）宗教情懷的缺失

  （2）多數(shù)陪伴研究著眼于醫(yī)療事故與醫(yī)患沖突的防范，而非身心社靈全人關(guān)懷水準(zhǔn)的提升

  （3）社工、志愿者的支撐與支持力度不足，一則非醫(yī)療話題打不開也解決不了，二來臨床一線人手嚴(yán)重不足

  （4）陪伴與身心撫慰脫節(jié)，陪伴的品質(zhì)與成就感不足

  臨床醫(yī)學(xué)人文的核心理論

  ·敘事醫(yī)學(xué)：對(duì)沖循證醫(yī)學(xué)（證據(jù)主義）

  ·醫(yī)患共情與共同決策模式：對(duì)沖技術(shù)主義、家長(zhǎng)制決策，緩解醫(yī)生代理決策的道德風(fēng)險(xiǎn)

  ·關(guān)懷理論：對(duì)沖冷漠、傲慢、信任危機(jī)，不僅研究關(guān)懷心的發(fā)生于關(guān)懷能力的發(fā)育，還要研究偽關(guān)懷與反關(guān)懷。

  ·安寧緩和醫(yī)療（姑息治療）：對(duì)沖功能主義、單行道思維，永不言棄。

  ·信仰治療：醫(yī)患直面疾苦與死亡的精神發(fā)育，接納痛苦，豁達(dá)生死，培育“信—望—愛”。

  ·場(chǎng)所精神建構(gòu)理論：建構(gòu)有人性光輝的科室文化與場(chǎng)所文化，如手術(shù)室文化、ICU文化、搶救室文化，注重莊嚴(yán)、神圣境遇的營(yíng)造，環(huán)境氣場(chǎng)與人格氣場(chǎng)、道德氣場(chǎng)的統(tǒng)一。讓患者獲得三重信任（技術(shù)信任、道德信任、人格信任）。

  臨床實(shí)務(wù)：新三大療法

  1、敘事療法：認(rèn)知療法（宣泄，減壓，共情與共識(shí)）；平行病歷；認(rèn)知日記（共情，反思，醫(yī)患親善關(guān)系）；陪伴的藝術(shù)；靈性照顧藝術(shù)。

  2、尊嚴(yán)療法：建構(gòu)患者尊嚴(yán)（生命終末期，長(zhǎng)期照顧境遇）維護(hù)與評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，拓展生命質(zhì)量的認(rèn)知與呵護(hù)項(xiàng)目。

  3、信仰療法：技術(shù)處置之外，困難與生死哲學(xué)的導(dǎo)入與教化，“信—望—愛”境遇的建構(gòu)。

  臨床醫(yī)學(xué)人文三大勝任力

  1、  溝通能力：傾聽，感受，需要，請(qǐng)求

  2、  共情能力：進(jìn)入苦難的境遇，與之共享與分擔(dān)

  3、  關(guān)懷能力：關(guān)注，關(guān)切，關(guān)心，牽掛，撫摸（身體技術(shù)），撫慰

  關(guān)懷何在？在醫(yī)療中，還在醫(yī)療外，是主體還是附庸？

  關(guān)懷何為？如何在臨床中導(dǎo)入？有沒有操作規(guī)程？如何細(xì)節(jié)化、流程化？

  關(guān)懷何用？如何評(píng)估隱形與顯性、患者的獲益性和醫(yī)方的效價(jià)比？

  關(guān)懷理論何在？即學(xué)術(shù)底氣在哪里？