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    腎臟囊性病變（亦可稱為囊性腎?。侵敢唤M在腎臟內表現(xiàn)為單個或多個內含液體囊性病灶的疾病。隨著醫(yī)學影像學的飛速發(fā)展，高分辨率B型超聲、CT（特別是多排螺旋CT）應用臨床后，腎臟囊性病變的檢出率明顯增多。目前，腎臟囊性病變已經成為臨床上最為常見的腎臟疾患，其中發(fā)病率最高的是單純性腎囊腫，其次為多囊腎，再次為較少見的囊性病變（包括多房囊性腎瘤/癌）。

   一、 腎臟囊性病變的Bosniak分級

    25年前，Morton A. Bosniak博士為了更準確評估并診斷腎臟囊性病變提出了著名的Bosniak 腎囊腫分級標準。經過多年臨床實踐應用及更新該標準逐漸完善，標準依據影像學特征將腎臟囊性占位病變分為四型：Ⅰ型即單純性腎囊腫，病灶囊壁邊緣清晰，呈圓形，密度均勻且CT值＜20Hu，囊壁薄且無強化，囊內無分隔、無鈣化；Ⅱ型即輕度復雜腎囊腫，表現(xiàn)為囊壁邊緣輕度不規(guī)則，可伴鈣化，可有厚度＜1 mm細小分隔，分隔光滑且無增厚及強化，或高密度囊腫密度均勻無強化且直徑＜3 cm，其中還包括ⅡF型即不能歸為Ⅱ或Ⅲ的、分隔或囊壁略增厚、直徑＞3 cm的高密度囊腫，依據病變異常程度需要隨訪1-4年，ⅡF型的提出降低了良性Ⅲ型病變手術切除的比率；Ⅲ型即中度復雜囊腫，囊腫密度不均勻，有可測量的強化，囊內分隔厚度≥2 mm，可見壁結節(jié)及不規(guī)則鈣化；Ⅳ型即囊性腎癌或是其它伴有巨大囊腫或壞死成分的惡性病變，囊壁不規(guī)則增厚伴強化之壁結節(jié)。一般認為Ⅲ型及Ⅳ型病灶需要手術切除，但是一些回顧性研究也發(fā)現(xiàn)部分手術切除的Ⅲ型病灶是良性的。對于Bosniak 分型存在一些爭議，即該分型方法受主觀因素影響較大，各型評價標準之間區(qū)別不十分明確，最終導致影像評估者之間的差異較大。不斷積累經驗并隨訪病灶標本的病理結果能夠縮小上述問題的影響。Bosniak分型方法較常應用于腎臟囊性病變的CT影像評估，對于腎臟囊性病變的灰階超聲或是彩色多普勒超聲則無法直接應用Bosniak分級標準。超聲檢查對于一部分CT表現(xiàn)為高密度影或假性強化病灶的評估具有重要意義，能夠對于Ⅰ型、Ⅱ型（良性病變）與ⅡF型、Ⅲ型、Ⅳ型（可疑惡性或惡性病變）進行鑒別。有報道表明59%的Ⅲ型腎囊性病變是惡性的?？傊?，Bosniak分型對于復雜性腎臟囊腫及囊性腫物的診斷及指導治療原則具有重要意義，幫助無數患者避免了不必要的外科手術。

    二、超聲的診斷價值

    復雜性腎囊腫通常是被超聲首先發(fā)現(xiàn)的，同時超聲檢查也常用于其它影像學方法發(fā)現(xiàn)的腎臟囊性病變的進一步評價。確保使用最佳的解剖聲窗才能得到最佳的腎臟超聲影像，通常超聲對右腎的成像效果較好。彩色多普勒技術能夠準確分辨病灶內是否存在血流，對于腎臟囊性病變的良惡性判斷頗有價值。此外組織諧波成像及經靜脈注射微泡超聲對比劑技術有助于提高腎臟囊性占位病變定性判斷的準確性。Ascenti等人的研究表明，利用對比劑增強二次諧波技術超聲成像能夠對腎臟囊性病變進行Bosniak分型。典型單純腎囊腫超聲成像通常表現(xiàn)為邊緣光滑整齊的無回聲區(qū)，其后方有聲能增強現(xiàn)象，囊腫壁呈強回聲反射的弧形影像。單純腎囊腫病灶內出血或含有蛋白成分可出現(xiàn)低回聲區(qū)或分層回聲。囊腫內分隔可以產生很強的后回波，并可能導致囊腫內音波反振假影。囊腫的鈣化成分可能產生后方聲影，導致囊腫其余部分無法顯示。腎臟囊性病變內實性成分的典型超聲表現(xiàn)是中等回聲，無病灶后方增強效應。彩色多普勒超聲技術有助于對囊性病變內實性成分的判斷。

    超聲成像特別適合引導腎臟囊性占位病變的介入治療（如射頻消融及冷凍治療），還可用于腎臟囊性病變的術中評估。超聲可以對病灶進行準確定位并對其進行直接治療，最大限度減少對殘余腎臟組織的損傷。

    三、CT的診斷價值

    CT是腎臟囊性病變成像及評估的主要方法，特別是MSCT（多排螺旋CT）能夠提供亞毫米級的空間分辨率，結合對比劑增強掃描技術使得MSCT廣泛應用于腎臟囊性病變的評估。MSCT的引入也使得腎臟囊性病變的CT成像較前更為復雜，甚至必須依據生產廠家的不同進行設置。當然必須堅持一些掃描原則，例如平掃、動脈期（延時30 s）及腎圖期（延時70-80 s）必須保持管球曝光參數、顯示野（FOV）和層厚一致，確保對病灶強化程度的準確評估；此外較小影像層厚（＜1 mm）及重建影像重疊（重疊約20%-50%）能夠減少部分容積效應，當然也會造成更龐大的影像數據量及輻射強度。盡管MSCT可以使用影像重建技術（包括多平面重組MPR、容積重現(xiàn)VR等）評估腎臟囊性病變，這些重建技術是否能夠確實提高診斷腎臟囊性病變的準確性尚無法確定。

    CT影像中病灶的強化特性和形態(tài)特征，決定了對病灶的良惡性判斷。CT影像中病灶的增強特性是尤其組織學特性特別是血管豐富與否決定的，例如多房囊性腎癌或腎細胞癌囊變時實形成分通常表現(xiàn)為一過性明顯強化，乳頭狀腎癌通常表現(xiàn)為輕度強化。隨著腎臟囊性病變內實性結構細胞類型的不同，其強化的峰值可能較早（如動脈期）或延遲（如腎圖期）。確定病灶強化與否需要參考平掃影像，囊性病灶無強化（或強化程度＜10 HU）基本可以認為其無血管或血管不豐富，可以診斷為單純性腎囊腫。腎臟囊性病變內增強程度＞15 HU意味著存在實性病變，盡管病變有可能是惡性的（多房囊性腎癌或腎癌囊變），但還有可能是囊性血管平滑肌脂肪瘤、大嗜酸細胞腎瘤或感染性病變。靜脈注射對比劑后囊性病灶CT值增加范圍在10-15 HU時提示腫瘤性病變可能，這種CT值的 變化還有可能是容積平均、ROI（興趣區(qū)）放置位置、呼吸運動或假性強化（下文詳細討論）所致。

    腎臟囊性病變中最為常見的是單純性腎囊腫，成年人的發(fā)病率為10%，隨著年齡增加囊腫體積增大及數量增多，50歲以上人群的發(fā)病率高達27%。單純性腎囊腫的CT影像有顯著特征性，通常表現(xiàn)為腎實質內邊緣清晰銳利病灶，無壁或明顯分隔，病灶為水樣密度，CT值小于20HU，病灶內出血或感染可能導致囊腫密度增高或囊壁增厚；增強CT影像中，動脈期及腎圖期單純性腎囊腫的強化程度小于10HU。盡管事實上注射對比劑后單純性腎囊腫不會出現(xiàn)強化，但諸多因素的影響可能導致增強后囊腫測量CT值的增加（通常小于10 HU），稱為腎囊腫假性強化。增強掃描時腎囊腫周圍高密度腎實質或相鄰高密度組織結構產生部分容積效應可以導致假性強化，此外較小的腎囊腫（直徑＜1 cm）、位于腎臟實質內的囊腫、使用探測器排數較多的CT掃描、較高的管球電壓也較容易導致腎囊腫假性強化。

    四、腎臟囊性病變的影像評估

    1.鈣化

    相對超聲對鈣化性腎臟囊性病變評估時容易受鈣化所產生聲影及反射影響，CT平掃對病灶內鈣化成分的顯示更具優(yōu)勢。良性鈣化灶通常表現(xiàn)為少量邊緣光滑鈣化灶分布于囊壁或間隔，囊性病灶內出現(xiàn)鈣乳亦被認為是良性指證。當囊性病變的鈣化周圍出現(xiàn)強化、結節(jié)或囊壁增厚時應考慮手術切除。

    2.高密度囊腫

    平掃CT值高于20 HU的腎臟囊性病變被稱為高密度囊腫，大多數是由囊腫出血、血液分解產物、高蛋白含量或膠質類物質所致。若高密度囊腫邊緣光滑銳利、病灶內密度均勻、增強掃描未見病灶強化通常提示良性，超聲影像通常僅能提示囊性病變。高密度囊腫的邊緣不光滑、平掃或增強掃描提示內部密度不均勻、增強掃描明顯強化、或超聲影像中出現(xiàn)實性成分均提示惡性可能，需要外科治療。對于直徑＞3cm均勻高密度囊腫需要定期隨訪。

    3.分隔

    腎臟囊性病變出血或感染后愈合、機化可產生病灶內分隔；兩個相鄰囊性病灶共用囊壁亦可表現(xiàn)為分隔，CT是評估病灶分隔上的弧形鈣化灶的最好評估方法，對于較薄分隔的顯示超聲優(yōu)于CT。囊性病灶分隔厚度≤1 mm、分隔光滑、分隔與囊壁連接處無結節(jié)樣改變或出現(xiàn)弧形鈣化均為良性征象；若分隔增厚（＞2 mm）、不規(guī)則、結節(jié)樣改變或明顯強化均為惡性征象，需要外科手術；囊內分隔光滑但略增厚（1-2 mm）提示病灶為良性但需要隨訪觀察。腎臟囊性病灶內分隔較多（＞3）稱為多房囊性病變，成人腎臟多房囊性病變最常見的是多房囊性腎瘤及腎細胞癌囊變（多房囊性腎癌），通常多房囊性腎瘤常見于女性，多發(fā)囊性腎癌則好發(fā)于男性。

    4.囊壁厚度

    單純性腎囊腫的囊壁特點是囊壁菲薄不伴結節(jié)，只有在增強掃描時可以顯示囊壁，若囊腫完全位于腎實質內囊壁厚度無法準確測量。囊性腎癌通常表現(xiàn)為囊壁局部增厚或結節(jié)樣改變，囊壁厚度＞2 mm；但是在微小囊性病灶內檢出囊壁增厚比較困難。囊壁增厚還可見于一些非腫瘤性病變，包括囊腫感染、膿腫、囊腫出血、胰源性假性囊腫、血腫機化形成假包膜。囊壁間斷多發(fā)結節(jié)是囊性腎癌的另一征象，由于囊腫內液體提供了聲窗使得超聲對于微小囊壁結節(jié)亦可清晰顯示。

    單純性腎囊腫依據其特征性影像學表現(xiàn)，通過超聲及CT掃描較容易明確診斷。對于其它任何無法滿足單純性腎囊腫診斷標準的含液腎臟占位病變均需要對其進行良惡性鑒別。在超聲、CT影像中，通過仔細分析腎臟囊性病變的鈣化、密度、分隔，絕大多數良性病灶都應該能得到明確診斷，其中還有一部分病灶需要密切隨訪。多房性腎臟占位、顯著強化、囊壁或分隔出現(xiàn)結節(jié)或分隔的腎臟囊性病變需要手術切除，進行細致組織學分析并作出最終診斷。（北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學影像科　邱建星）