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　　1　病例與方法

　　患者男，46歲，因右上腹隱痛14d就診.該患者既往有乙型病毒性肝炎病史15年.體格檢查：皮膚、鞏膜無黃染，無腹腔積液，右肋緣下觸及大小約3cm×5cm無活動性質(zhì)硬包塊.肝功能ChildA級；ICGR15為14%；AFP877μg/L。

　　1.2　影像學(xué)評估和手術(shù)規(guī)劃

　　腹部CT檢查：肝中葉巨塊型肝癌，自肝門區(qū)至右膈頂層面，大小約20cm×15cm×10cm；肝門被腫瘤向下推擠，門靜脈左支和右后支正常，肝左外葉和右后葉未見癌灶，形態(tài)及體積正常；脾臟腫大，脾門血管迂曲增粗(圖1).第二肝門層面見腫瘤侵犯肝中靜脈，肝中與肝左靜脈匯合處正常，肝右和肝左靜脈正常(圖2).CT血管造影檢查：肝動脈右前支顯著迂曲增粗，為腫瘤的主要供血動脈(圖3).上消化道鋇餐造影檢查：食管胃底靜脈輕度曲張.上述影像學(xué)結(jié)果顯示：患者能耐受半肝切除術(shù)，兩側(cè)無瘤肝段無代償性增生，相應(yīng)出入肝臟管道正常，存在輕度門靜脈高壓，腫瘤完全占據(jù)肝Ⅴ、Ⅷ段和大部分Ⅳ段，兼顧根治效果和術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率，擬行解剖性肝Ⅳ +Ⅴ +Ⅷ段切除術(shù)。

　　1.3.1　剖腹探查：上腹部反"L"形切口進入腹腔.腹腔內(nèi)無積液，全肝彌漫性結(jié)節(jié)型肝硬化，腫瘤及各肝葉情況與影像學(xué)檢查結(jié)果吻合.術(shù)中B超檢查結(jié)果確認(rèn)擬保留肝段無可見病灶，門靜脈左支和右后支通暢，肝右、肝左及肝后下腔靜脈無腫瘤侵犯及癌栓，肝中靜脈受腫瘤侵犯，但肝中與肝左靜脈匯合部位于腫瘤外(圖4)，確定可完整切除肝中葉。　　1.3.2　游離肝臟：切除膽囊，于肝總管右后方游離肝右動脈，結(jié)扎并切斷明顯增粗的右前支(圖5).將肝右動脈向下牽拉，于肝門部游離、結(jié)扎門靜脈右前支，保留右后支(圖6).游離并切斷肝周韌帶，游離肝上及肝下下腔靜脈(圖7，8)，并分別懸吊。

　　2　結(jié)果

　　手術(shù)時間為280min，出血量約為1200ml，術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞為400ml.切除腫瘤質(zhì)量為2050g直徑為22cm(圖12).病理檢查：中分化肝細(xì)胞癌，分別于左右及后方肝斷面取4塊組織均未見癌組織殘留.術(shù)后行保肝及液體治療，2周后各項肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常后出院.術(shù)后1年復(fù)查CT：剩余肝臟無新發(fā)病灶，脾臟增大，體積與術(shù)前相近.患者術(shù)后23個月死于肝癌復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移。

　　3　討論

中央型巨大肝癌的特點是腫瘤兩側(cè)各有一塊肝組織，目前手術(shù)切除仍然是其惟一有希望獲得根治的方法.當(dāng)評估其中一側(cè)肝組織能滿足術(shù)后機體對肝功能的需要時，相應(yīng)對側(cè)的擴大半肝切除術(shù)通常作為首選術(shù)式.然而，肝癌患者大多存在不同程度的肝硬化和(或)HBV感染，切除60%~85%肝組織后肝功能衰竭的發(fā)生率高達23%.肝中葉切除僅切除40%~60%的肝體積，術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率<10%.雖然肝中葉切除有時難以達到切緣距腫瘤距離>1cm的根治要求，但與半肝或擴大半肝切除術(shù)的肝癌患者比較，其術(shù)后1、3、5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義.因此，肝中葉切除應(yīng)作為根治中央型巨大肝癌較好的一種選擇。

　　3.1　可切除性評估

肝中葉切除最早由吳孟超院士于1965年報道.此后大樣本的病例報道較為少見，主要由于此區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊，需在兩個平面離斷肝實質(zhì)，手術(shù)操作同時涉及第一、二、三肝門.在腫瘤切除的過程中，必須保證剩余兩側(cè)肝臟的出、入肝臟管道完整.肝中葉切除術(shù)后殘留兩個較大的肝斷面，術(shù)后膽汁漏、出血以及剩余肝臟壞死的發(fā)生率最高.解剖性肝中葉切除中肝臟體積損失量約占全肝體積的50%，因此，對肝臟儲備功能的要求與半肝切除術(shù)相似，一般以Child?Pugh評分A級和ICGR15<10%作為能耐受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn).國外也有將ICGR15<20%作為解剖性肝中葉切除耐受標(biāo)準(zhǔn)的報道.本例患者ICGR15為14%，雖然術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)胸腔及腹腔積液，給予保肝和利尿等治療后恢復(fù)出院，但若ICGR15為15%~20%，以局部切除較為合適.中央型巨大肝癌的CT或MRI檢查評估不可或缺，術(shù)前詳細(xì)了解腫瘤與出入肝臟管道的關(guān)系在手術(shù)方式的選擇上起著決定性作用.若肝左靜脈、下腔靜脈、門靜脈左或右支主干受侵犯或存在癌栓，則應(yīng)放棄肝中葉切除.本例患者經(jīng)CT血管造影檢查明確了腫瘤的供血以及腫瘤與3個肝門血管的立體關(guān)系，從而最大限度地避免了手術(shù)的盲目性.另外，通過計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)對薄層動態(tài)增強CT的圖像進行后期處理，能夠根據(jù)設(shè)計的肝臟切緣精確計算出剩余肝臟體積及其占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的比例.但在實際應(yīng)用中，由于肝臟表面沒有明確的解剖標(biāo)記與術(shù)前設(shè)計的肝臟切緣對應(yīng)，加之肝臟基礎(chǔ)疾病使肝功能個體差異極大，很難準(zhǔn)確計算剩余的功能性肝臟體積，因此目前尚難以在臨床上廣泛推廣.采用術(shù)中B超檢查對手術(shù)過程進行證實和修正是目前實施精準(zhǔn)肝切除術(shù)較好的輔助手段.本例患者借助術(shù)中B超檢查標(biāo)記了腫瘤的邊界，左右肝靜脈的投影，被腫瘤侵犯的肝中靜脈與肝左靜脈的匯合關(guān)系，使每一項操作都有明確的目的和精準(zhǔn)的過程，縮短了手術(shù)操作的時間并減少了出血量。

3.2　肝臟離斷

隨著肝臟離斷技術(shù)和設(shè)備的不斷改進以及低中心靜脈壓的應(yīng)用，即使一些復(fù)雜的肝葉切除術(shù)也可以做到無需輸血.但解剖性肝中葉切除由于沿左、右肝靜脈的兩個平面斷肝，與半肝和超半肝切除術(shù)比較，斷肝操作時間長、肝斷面出血量大、膽汁漏以及對出入肝血管的處理不當(dāng)引起肝壞死的發(fā)生率顯著增高.本例患者先結(jié)扎切除區(qū)域的血供，在左、右缺血平面交替斷肝，進入肝實質(zhì)深部時配合斷肝側(cè)Gilsson鞘阻斷的方法.但由于其肝硬化嚴(yán)重，肝組織較硬且脆性較大，加之巨大的腫瘤遮擋，肝靜脈無法游離懸吊，故肝斷面不斷有肝靜脈的細(xì)小分支被撕破出血，致使手術(shù)出血較多.耐心、細(xì)致的斷肝方法以及平和的心態(tài)是此類手術(shù)成功的基礎(chǔ).對于肝斷面中直徑>1mm的管道均應(yīng)先結(jié)扎再切斷，遇到肝靜脈側(cè)壁的小破口出血均以Prolene線縫合后再繼續(xù)下一步操作.始終保持肝斷面清潔，避免術(shù)野不清時損傷需保留的肝斷面管道.解剖性肝中葉切除后，兩側(cè)肝斷面距離較遠(yuǎn)，對攏縫合很有可能導(dǎo)致第一、二肝門受壓或扭轉(zhuǎn)，引起術(shù)后門靜脈高壓，故我們主張開放斷面。

3.3　肝門保護

解剖性肝中葉切除必然涉及到3個肝門的解剖和保護.第一肝門的解剖關(guān)鍵在于既要完全阻斷切除肝段的血供又要確切保護剩余肝段的血供.通常左肝門只需一并懸吊Glisson鞘，以備需要時阻斷，而后緊貼肝圓韌帶右側(cè)切開肝組織，結(jié)扎向右分出的3~6支Glisson鞘即可確切阻斷左內(nèi)葉血供，同時保證左外葉血供完好.而右肝門則需要仔細(xì)地解剖至右前和右后肝蒂的Glisson鞘或分別解剖門靜脈和肝動脈的右前、右后分支，盡量遠(yuǎn)離分叉處結(jié)扎右前分支，以防損傷右后葉膽管，并且結(jié)扎前先阻斷，觀察肝臟血供變化，以防損傷變異的右后葉血供.有時巨大腫瘤推擠肝門，導(dǎo)致肝門嚴(yán)重移位并拉長變細(xì).對條索狀組織需要追蹤到可分辨部位，再決定是否切斷.若腫瘤與肝門無法分離，應(yīng)優(yōu)先保護肝門，再考慮腫瘤根治；或先切除腫瘤，留待最后處理第一肝門.第二肝門是肝靜脈和腔靜脈的匯合處，由于中央型巨大肝癌的推擠和遮擋，使其更加深邃和難以解剖，企圖在肝外懸吊或結(jié)扎任何一支肝靜脈都極其危險.因而我們通常只強調(diào)充分游離肝上下腔靜脈，以備需要時能阻斷，在左右肝離斷的最后階段處理第二肝門.左右肝靜脈的完整才能保證剩余肝臟的回流。

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