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盡管四肢鈍性傷或穿通傷伴發(fā)血管損傷的發(fā)生率相對(duì)較低，但是一旦引起血管損傷，其死亡率和截肢率非常高。在這些血管損傷中，肢體遠(yuǎn)端缺血是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，而大出血?jiǎng)t較少見(jiàn)。常合并血管損傷的骨科疾病包括膝關(guān)節(jié)后脫位、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位以及不穩(wěn)定性骨盆骨折。其他少見(jiàn)的合并血管損傷的骨折類型包括股骨髁上骨折、脛骨平臺(tái)骨折以及脛腓骨聯(lián)合骨折。

骨科血管損傷特點(diǎn)：

雖然上肢損傷占所有周圍血管損傷的近30%，但是下肢血管損傷預(yù)后更差、更加嚴(yán)重。特別是腘窩處，由于某些原因很容易造成缺血。盡管膝關(guān)節(jié)周圍存在著非常豐富的側(cè)支循環(huán)，但這些血管比較脆弱，直接創(chuàng)傷或鄰近組織腫脹都可以輕易地對(duì)其造成損傷。股動(dòng)脈起自收肌裂孔，肌裂孔將股動(dòng)動(dòng)脈固定在肌筋膜上，并限制其活動(dòng)。比目魚(yú)肌也限制了股動(dòng)脈移動(dòng)，因此發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)很容易造成股動(dòng)脈損傷。當(dāng)股動(dòng)脈形成血栓時(shí)，由于缺乏高血流的側(cè)支循環(huán)，因此很可能形成繼發(fā)于低血流的終末血管原位血栓。這些血管是否開(kāi)放對(duì)于能否保肢至關(guān)重要。股淺動(dòng)脈損傷很少需要截肢，因?yàn)樗c股深動(dòng)脈之間有著豐富的側(cè)支循環(huán)。盡管股深動(dòng)脈很少受到損傷，但如果出現(xiàn)損傷，則常無(wú)明顯的臨床癥狀，只有通過(guò)血管造影才能談斷。

治療：

對(duì)于合并血管損傷的骨科急癥，能否獲得好的治療效果主要取決于在治療過(guò)程中是否考慮到血管損傷并進(jìn)行了迅速的處理。在急診室中應(yīng)進(jìn)行全面的血管檢查，并且評(píng)估上、下肢所有動(dòng)脈搏動(dòng)情況。此外還應(yīng)注意是否出現(xiàn)膚色變化、溫度改變、疼痛或麻痹等臨床表現(xiàn)。記錄上臂及踝部收縮壓可以計(jì)算出踝肱指數(shù)（ABI)，即踝部收縮壓/上臂收縮壓。在無(wú)慢性周圍血管疾病時(shí)，該指數(shù)應(yīng)大于0.90。通常跟肱指數(shù)和脈搏是雙側(cè)對(duì)稱的。當(dāng)受累血管區(qū)域聞及雜音常提示可能存在動(dòng)脈損傷或創(chuàng)傷性血管瘺。異常腫脹可能提示存在深部血管損傷或破裂。脈短絀或踝肱指數(shù)低于0.90時(shí)應(yīng)行動(dòng)脈造影檢查。持續(xù)性缺血或存在嚴(yán)重缺血時(shí)要立即手術(shù)探查。如果血管損傷不伴明顯缺血時(shí)，術(shù)中動(dòng)脈造影有助于血管重建。對(duì)于開(kāi)放性骨折，如果懷疑存在血管損傷應(yīng)直接進(jìn)行動(dòng)脈探查。骨骼穩(wěn)定和血管修復(fù)的時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化考慮。當(dāng)治療伴有血管損傷的骨折時(shí)，在骨折固定定與血管修復(fù)的順序方面還存在爭(zhēng)議。如果先進(jìn)行血管修復(fù)，那么當(dāng)進(jìn)行骨折復(fù)位固定時(shí)，修復(fù)后的血管可能會(huì)受到牽拉甚至損傷。如果先進(jìn)行骨折固定，那么肢體的缺血時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)。通常應(yīng)在骨折固定前進(jìn)行血管修復(fù)，以盡快恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體的灌注。由于骨折固定后已修復(fù)的血管再次出觀破裂的情況很少見(jiàn)，因此可以在恢復(fù)肢體長(zhǎng)度的同進(jìn)行血管修復(fù)。如果骨折導(dǎo)致肢體明顯縮短，那么臨時(shí)外固定架或股骨牽引器是一種快速、高效的恢復(fù)肢體長(zhǎng)度的方法。同側(cè)或?qū)?cè)肢體應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，以便能夠利用遠(yuǎn)端血管或?qū)?cè)隱靜脈進(jìn)行血管修復(fù)。如果懷疑存在筋膜室綜合征，則應(yīng)在修復(fù)前行筋膜切開(kāi)術(shù)。膝關(guān)節(jié)脫位，建議松解小腿骨筋膜室，否則可能出現(xiàn)再灌注損傷和骨筋膜室綜合征。在探查血腫前控制其近端和遠(yuǎn)端血管。仔細(xì)檢查動(dòng)脈和靜脈損傷，并對(duì)損傷做出評(píng)估。

對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，在完成血管修復(fù)之前，可使用術(shù)中分流器穩(wěn)定骨折。研究顯示這種方法能夠高效恢復(fù)肢體灌注，且并發(fā)癥較少。在這種情況下多采用標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除分流器。在放置分流器或進(jìn)行血管修復(fù)前，應(yīng)在受損血管的近端和遠(yuǎn)端行血栓切除術(shù)。如果無(wú)法行無(wú)張力的一期修復(fù)，則需行大隱靜脈移植，由于能否保肢取決于動(dòng)脈開(kāi)放程度，因此常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈造影檢查，所以該類患者均具有動(dòng)脈造影結(jié)果。修復(fù)所存大靜脈損傷可以提高動(dòng)脈修復(fù)的成功率。