關(guān)于高位復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口尋找處理的探討
2019-11-26 15:04
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來源：愛愛醫(yī)
作者：黃林峰
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 如和正確找出內(nèi)口，是肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵，也是肛腸手術(shù)的難點(diǎn)。
肛瘺是肛腸外科三大疾病之一，分別是痔瘡，肛裂和肛瘺。以前的教科書把肛瘺和肛周膿腫作為兩個(gè)疾病進(jìn)行闡述，隨著對(duì)這兩個(gè)疾病的研究，認(rèn)為肛瘺和肛周膿腫是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段，因此，不論是高級(jí)的學(xué)術(shù)會(huì)議還是普通的醫(yī)學(xué)講座都作為一個(gè)疾病進(jìn)行闡述，肛瘺的定義也說明了這個(gè)問題，肛瘺是肛周膿腫破潰以后而形成的一個(gè)疾病，低位的肛周膿腫形成低位肛瘺，高位的肛周膿腫形成高位的肛瘺。
正確的尋找內(nèi)口是肛瘺手術(shù)，特別是復(fù)雜性高位肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵，如何正確的尋找內(nèi)口，如何正確的處理內(nèi)口是肛腸科高層論壇爭(zhēng)論最多的問題，也是肛腸外科手術(shù)的難點(diǎn)。因?yàn)楦呶粡?fù)雜性肛瘺外口和內(nèi)口一般不在一條直線上，外口在肛門的周圍皮膚上，容易看到，而內(nèi)口位于齒狀線的肛隱窩，內(nèi)口的肛隱窩并不對(duì)應(yīng)外口的位置，關(guān)于內(nèi)口的問題目前還有爭(zhēng)論，以前在爭(zhēng)論很長(zhǎng)的一段時(shí)間后形成比較同一的認(rèn)識(shí)，就是遵從山東省中醫(yī)藥大學(xué)黃乃健教授的觀點(diǎn)，高位復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口都位于肛門的后位，也就是臨床上說的截石位的6點(diǎn)位，我在多年臨床實(shí)踐中也遵從這個(gè)觀點(diǎn)，基本是正確的，但是在近期一個(gè)高峰論壇手術(shù)直播中，有的教授在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)口并不都在齒狀線肛隱窩，而是有的在肛隱窩之上，但我依然堅(jiān)持內(nèi)口位于齒狀線肛隱窩，那個(gè)教授的認(rèn)為的內(nèi)口是內(nèi)口感染后局部組織糜爛，脆弱，探針檢查時(shí)造成的假內(nèi)口。
直腸黏膜大部分是完整的，就是齒狀線上的肛隱窩是開口向上的口袋狀結(jié)構(gòu)，容易進(jìn)入大便和細(xì)菌，肛隱窩連著肛隱管，為肛周膿腫的形成提供了解剖基礎(chǔ)，這也是內(nèi)口就是位于肛隱窩的原因。因此，我們?cè)谧龈呶桓丿浭中g(shù)時(shí)，指診時(shí)重點(diǎn)觸摸外口對(duì)應(yīng)部位的肛隱窩有沒有突起或者是凹陷，有沒有觸痛，6點(diǎn)位肛隱窩處有沒有突起、硬結(jié)或者是凹陷，有沒有觸痛，大致確認(rèn)一下內(nèi)口，然后用探針自外口探入，檢查對(duì)應(yīng)部位的肛隱窩是不是薄弱，如果是可以探針在此穿出，但是仍要檢查6點(diǎn)位肛隱窩，不論這個(gè)肛隱窩有無明顯異常，我自己的觀點(diǎn)還是要處理，切開肛隱窩，將肛隱窩兩側(cè)的組織用十號(hào)線結(jié)扎，同時(shí)還要注意比鄰肛隱窩的情況，酌情處理，這兩個(gè)關(guān)鍵的肛隱窩一定要重點(diǎn)關(guān)注，可以使用亞甲藍(lán)，雙氧水探查，可以使用自制的肛隱窩鉤從內(nèi)探查肛隱窩的深度，超過0.8厘米要高度懷疑，并且要處理，也可以結(jié)合直腸鏡，觀察肛隱窩是否紅腫，壓之有沒有膿液溢出，當(dāng)然術(shù)前可以做彩超和磁共振檢查初步對(duì)內(nèi)口做一些了解。
總結(jié)以上內(nèi)容，初步考慮是高位肛瘺時(shí)一定要慎重，完善術(shù)前的磁共振或彩超檢查，術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注6點(diǎn)位肛隱窩和與外口對(duì)應(yīng)的肛隱窩，使用我們臨床上經(jīng)常使用的多個(gè)尋找內(nèi)口的方法，綜合考慮，這樣尋找內(nèi)口的準(zhǔn)確性就會(huì)大大的提高，同時(shí)6點(diǎn)位內(nèi)口不論是否異常都要按異常的處理，這樣內(nèi)口的處理接近完美，就會(huì)大大降低肛瘺手術(shù)的復(fù)發(fā)率，減少患者二次手術(shù)的可能。
正確的尋找內(nèi)口是肛瘺手術(shù)，特別是復(fù)雜性高位肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵，如何正確的尋找內(nèi)口，如何正確的處理內(nèi)口是肛腸科高層論壇爭(zhēng)論最多的問題，也是肛腸外科手術(shù)的難點(diǎn)。因?yàn)楦呶粡?fù)雜性肛瘺外口和內(nèi)口一般不在一條直線上，外口在肛門的周圍皮膚上，容易看到，而內(nèi)口位于齒狀線的肛隱窩，內(nèi)口的肛隱窩并不對(duì)應(yīng)外口的位置，關(guān)于內(nèi)口的問題目前還有爭(zhēng)論，以前在爭(zhēng)論很長(zhǎng)的一段時(shí)間后形成比較同一的認(rèn)識(shí)，就是遵從山東省中醫(yī)藥大學(xué)黃乃健教授的觀點(diǎn)，高位復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口都位于肛門的后位，也就是臨床上說的截石位的6點(diǎn)位，我在多年臨床實(shí)踐中也遵從這個(gè)觀點(diǎn)，基本是正確的，但是在近期一個(gè)高峰論壇手術(shù)直播中，有的教授在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)口并不都在齒狀線肛隱窩，而是有的在肛隱窩之上，但我依然堅(jiān)持內(nèi)口位于齒狀線肛隱窩，那個(gè)教授的認(rèn)為的內(nèi)口是內(nèi)口感染后局部組織糜爛，脆弱，探針檢查時(shí)造成的假內(nèi)口。
直腸黏膜大部分是完整的，就是齒狀線上的肛隱窩是開口向上的口袋狀結(jié)構(gòu)，容易進(jìn)入大便和細(xì)菌，肛隱窩連著肛隱管，為肛周膿腫的形成提供了解剖基礎(chǔ)，這也是內(nèi)口就是位于肛隱窩的原因。因此，我們?cè)谧龈呶桓丿浭中g(shù)時(shí)，指診時(shí)重點(diǎn)觸摸外口對(duì)應(yīng)部位的肛隱窩有沒有突起或者是凹陷，有沒有觸痛，6點(diǎn)位肛隱窩處有沒有突起、硬結(jié)或者是凹陷，有沒有觸痛，大致確認(rèn)一下內(nèi)口，然后用探針自外口探入，檢查對(duì)應(yīng)部位的肛隱窩是不是薄弱，如果是可以探針在此穿出，但是仍要檢查6點(diǎn)位肛隱窩，不論這個(gè)肛隱窩有無明顯異常，我自己的觀點(diǎn)還是要處理，切開肛隱窩，將肛隱窩兩側(cè)的組織用十號(hào)線結(jié)扎，同時(shí)還要注意比鄰肛隱窩的情況，酌情處理，這兩個(gè)關(guān)鍵的肛隱窩一定要重點(diǎn)關(guān)注，可以使用亞甲藍(lán)，雙氧水探查，可以使用自制的肛隱窩鉤從內(nèi)探查肛隱窩的深度，超過0.8厘米要高度懷疑，并且要處理，也可以結(jié)合直腸鏡，觀察肛隱窩是否紅腫，壓之有沒有膿液溢出，當(dāng)然術(shù)前可以做彩超和磁共振檢查初步對(duì)內(nèi)口做一些了解。
總結(jié)以上內(nèi)容，初步考慮是高位肛瘺時(shí)一定要慎重，完善術(shù)前的磁共振或彩超檢查，術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注6點(diǎn)位肛隱窩和與外口對(duì)應(yīng)的肛隱窩，使用我們臨床上經(jīng)常使用的多個(gè)尋找內(nèi)口的方法，綜合考慮，這樣尋找內(nèi)口的準(zhǔn)確性就會(huì)大大的提高，同時(shí)6點(diǎn)位內(nèi)口不論是否異常都要按異常的處理，這樣內(nèi)口的處理接近完美，就會(huì)大大降低肛瘺手術(shù)的復(fù)發(fā)率，減少患者二次手術(shù)的可能。
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