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在支氣管鏡檢查期間，嚴重的醫(yī)源性出血較為罕見，多數(shù)出血通常是自限性的。在TBLB或冷凍的TBLB后可能會發(fā)生危及生命的出血。術前需充分評估適應證及危險因素，術中出血應積極按照程序止血。

概述  

支氣管鏡是肺部疾病診療過程中不可或缺的技術之一。其中醫(yī)源性出血是最常見也是最為棘手的并發(fā)癥，盡管這一并發(fā)癥可能危及生命，但國際上主要的胸科協(xié)會對于醫(yī)源性出血的處理指南提供的建議很少。

本綜述的目的是提供一個簡明的出血發(fā)生率、嚴重程度和危險因素的概述，以提供合理的預防措施的建議，并在出血情況下給出一定的止血措施。    

發(fā)生率  

支氣管鏡檢查期間出血發(fā)生率為0.26%～5%，這取決于患者人群和實施的手術、采樣組織相關。大出血率極其罕見，且主要由治療性而非診斷性支氣管鏡檢查引起（發(fā)生率分別為0.059% vs. 0.031%和0.012% vs. 0.003%）。雖然活檢相關的大出血和死亡發(fā)生率并不高，但幾乎所有的呼吸內(nèi)鏡檢查中心，特別是年檢查量較高的醫(yī)療中心，在臨床實踐中多少會遇到近乎致命或致命的出血。    

嚴重程度  

出血的嚴重程度可根據(jù)出血流量或為控制出血而采取的干預措施來確定。后者受測量變異性和支氣管分泌物、血液稀釋的影響較小，因此更適合描述臨床相關出血。   

無出血或微量出血：術中出血能自行停止。    

少量出血：需要預冷生理鹽水或腎上腺素止血。    

中等量出血：需要球囊堵塞或氬等離子體凝血（APC）止血。    

嚴重出血：因出血導致血流動力學不穩(wěn)定、持續(xù)低氧飽和度。    

危險因素  支氣管鏡檢查期間出血的危險因素分為手術相關、患者相關、藥物危險因素和與取樣組織危險因素。   

   

患者相關危險因素   

肺惡性腫瘤患者：腫瘤組織血供豐富、組織壞死容易合并炎癥相關。    

尿毒癥患者：尿毒癥會影響血小板功能，延長止血時間。關于支氣管鏡在尿毒癥患者中的應用安全性的數(shù)據(jù)非常缺乏。

最近的一項回顧性研究中，沒有記錄到尿毒癥患者支氣管鏡檢查出血風險的增加。但有一些學者建議慢性血液透析患者在術前完成靜脈血液透析和預防性應用特立加壓素。    

肝衰竭患者：因其可導致凝血異常（凝血酶時間延長和血小板減少）。對于懷疑或有證據(jù)表明患有肝病，建議在支氣管鏡檢查前進行凝血檢查并優(yōu)化凝血狀態(tài)。    

肺動脈高壓患者：目前建議肺動脈壓（PAP）升高患者謹慎行支氣管肺活檢（TBLB）。此外，一項調查報告認為平均PAP（mPAP）大于50 mmHg對TBLB是不安全的。   

操作相關危險因素    

    

根據(jù)現(xiàn)有文獻，上圖總結了不同的操作的風險程度。單純支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗被認為是非常無創(chuàng)傷的，報道認為是安全的，即使在嚴重血小板減少的患者中通過經(jīng)鼻途徑氣管鏡檢查。然而，許多權威人士建議在血小板減少的患者中經(jīng)口進行支氣管鏡檢查。  

支氣管超聲引導下經(jīng)支氣管針穿刺（EBUS-TBNA）是一種非常安全的手術，1317例接受手術的患者中僅有3例發(fā)生出血。在同一研究中，EBUS-TBNA對服用氯吡格雷的患者甚至可能是安全的。周圍病變或肺實質TBLB活檢出血風險較上述檢查風險明顯升高。肺實質冷凍活檢后出血的風險最高，最近被認為是一種對間質性肺疾病具有更高診斷性能的技術。這種技術允許比傳統(tǒng)TBLB更大的活檢，代價是出血風險升高，建議在活檢時預防性使用填塞球囊。    

取樣組織相關危險因素 

 

樣本組織的血管化是出血的重要危險因素之一。血管增生的炎癥組織、腫瘤或轉移的活檢出血率升高。一些文獻已經(jīng)報道了腎癌或甲狀腺癌的支氣管內(nèi)轉移、淀粉樣變也更容易發(fā)生大出血。此外，與嚴重出血高風險相關的情況是存在血管異常的。支氣管黏膜下層增生性發(fā)育不良動脈可表現(xiàn)為無脈動的支氣管內(nèi)病變。

        

預防措施   

一般預防性措施包括：術前詳細了解患者病史、用藥史、外傷出血史、體格檢查、心肺功能、相關實驗室化驗及影像學檢查，并作充分評估。對于擬行EBB、TBLB和TBNA者，如靜脈使用普通肝素作為預防或者治療的患者，術前建議停用６ ｈ；使用低分子肝素預防和治療者分別停用10～12 ｈ和24 ｈ；而使用磺達肝癸鈉抗凝者建議停用36～42 ｈ，口服華法林者建議停用5 ｄ；服用氯吡格雷者則建議停用5～7 ｄ，服用直接凝血酶抑制劑和Xa因子抑制劑者，如達比加群或利伐沙班等，建議術前停用2～3 ｄ，服用阿司匹林者可不停用。   

搶救設備準備：呼吸內(nèi)鏡室除需備常規(guī)使用的止血藥物，如腎上腺素、血管加壓素等藥物之外，還需配置可進行腔內(nèi)壓迫止血的球囊以及相應的導引鋼絲，氣管插管所需的開口器、喉鏡、多種規(guī)格的氣管導管，人工球囊或呼吸機等。   

藥物相關危險因素        

預防性用藥  

臨床實踐中，在呼吸道中預防性滴注血管收縮劑，如腎上腺素、血管加壓素可能起到預防或減少術中出血的作用，然而，該措施缺少研究支持。對于鏡下出血風險極大的介入操作，英國胸科協(xié)會（BTS）建議可考慮預防性滴注腎上腺素，但可增加不良心血管事件的發(fā)生。有研究指出使用低至100 μｇ腎上腺素靜脈即可能誘發(fā)心血管事件。

對于無論是氣道內(nèi)病變，還是周圍肺損傷、彌漫性實質病變進行的介入操作所誘發(fā)的出血，預防性氣道內(nèi)滴注血管收縮劑均缺乏循證依據(jù)支持。因而，此舉在臨床中并未被廣泛采用。事實上，采用藥物預防經(jīng)支氣管鏡介入操作相關的出血，尚需深入研究。   

止血措施

一般止血措施：在臨床上絕大部分經(jīng)支氣管鏡診療操作誘發(fā)的出血是少量或者微量出血，往往能自行止血。止血時間界值定義為2 min，＞2 min尚不能自行止血者認為需要采取進一步止血措施。如遇到氣道內(nèi)中、大量出血，在未建立人工氣道前，保持氣道通暢十分關鍵；調整患者體位至出血側側臥位，提高吸入氧濃度，在支氣管鏡引導下盡快建立人工氣道，開通靜脈通路。   

藥物止血：以下幾類藥物目前在臨床中應用較普遍。    

（1）4℃生理鹽水：機制源于冷誘導血管收縮的原理，預冷生理鹽水灌注通常是面臨腔內(nèi)出血時首先采取的措施。腔內(nèi)滴注一定量的生理鹽水除有助于止血外，還能起到?jīng)_洗作用，恢復視野清晰。一般每次滴注 5～10 ml，且能反復多次使用， 但僅限于微量或少量出血的處理。    

（2）血管收縮劑：

腎上腺素，推薦按照 1∶1000 配成腎上腺素生理鹽水溶液，即2 mg腎上腺素溶于20 ml生理鹽水；也有使用濃度更小的 配比（1∶1000～1∶20000），用于局部腔內(nèi)注射，通過收縮血管而起到止血作用；

去甲腎上腺素，收縮外周血管的強度大于腎上腺素，一般按照1∶10000配成去甲腎上腺素生理鹽水溶液局部腔內(nèi)注射使用；

垂體后葉素，目前認為血管收縮劑止血效果明顯優(yōu)于預冷生理鹽水，但其存在明顯的心血管系統(tǒng)不良反應，限制了其反復和大劑量使用。    

（3）凝血酶類藥物：

凝血酶，一般配成50～2000 Ｕ/ml凝血酶稀釋液，需要直接接觸創(chuàng)面使用，止血強度與腎上腺素接近；

蛇毒血凝酶，配制成1～2 KU，可局部應用，也可靜脈注射、肌內(nèi)注射或皮下注射。     

 

（4）其他止血措施   

對于葉段支氣管出血，可采用支氣管鏡楔入末端填塞壓迫止血。腔內(nèi)球囊填塞壓迫止血往往能取得快速的止血效果，球囊的壓力一般以1～2個大氣壓為宜。

APC是一種非接觸式熱消融技術，利用氬氣產(chǎn)生熱量達到止血目的。熱能傳遞的穿透深度為2～3 mm，凝固和破壞組織。此外，還可通過支氣管動脈栓塞、外科手術止血。    

總結  

在支氣管鏡檢查期間，嚴重的醫(yī)源性出血較為罕見，多數(shù)出血通常是自限性的。在TBLB或冷凍的TBLB后可能會發(fā)生危及生命的出血。術前需充分評估適應證及危險因素，術中出血應積極按照程序止血。

來源 | 中國呼吸治療

作者 | 朱超平

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