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病歷摘要
患者,男,56歲,2022年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴行走咳喘。2022年11月16日外院檢查發(fā)現(xiàn)肺占位,肺穿刺病理:考慮間葉源性腫瘤,有肌樣分化?;颊?/span>2022年12月于外院再次行肺穿刺,結(jié)果示:具有肌樣分化(非特指性)的間葉源性腫瘤,傾向惡性。免疫組化:PD-L1(50%+)?;颊哂?/span>2023年1月1日開(kāi)始姑息一線化療:表柔比星140mg d1+特瑞普利單抗240mg d1+安羅替尼10mg d1~d14 q3w,共3周期?;颊?/span>2023年3月25日評(píng)估疾病進(jìn)展,更換二線化療方案:白蛋白紫杉醇200mg d1、d8+吉西他濱1.7g d1、d8+特瑞普利單抗240mg d1+安羅替尼10mg d1~d14 q3w,共5周期?;熀螅颊咦杂X(jué)行走300米后即有氣急表現(xiàn),UCG(2023-5-9)示:中至大量心包積液,主動(dòng)脈竇部增寬,患者自覺(jué)胸悶氣喘明顯,較前癥狀加重,今來(lái)院門(mén)診就診。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病。
輔助檢查:
UCG(2023-5-9):左心室左外緣心包外見(jiàn)數(shù)個(gè)不均質(zhì)回聲,與心包關(guān)系密切;中至大量心包積液,主動(dòng)脈竇部增寬,LVEF:56%(圖1)。
圖1 患者UCG
注:LV,左心室;LA,左心房;RV,右心室;RA,右心房;箭頭示占位。
心肌標(biāo)志物(2023-6-15):cTnT:0.009 ng/ml;NT-proBNP: 303 pg/ml。
ECG(2023-6-15):竇性心律,T波改變。
腫瘤內(nèi)科意見(jiàn)
該患者肺穿刺病理診斷為具有肌樣分化(非特指性)的間葉源性腫瘤,目前雙肺轉(zhuǎn)移,姑息治療為主。非特指性的間葉源性腫瘤目前并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案,考慮該患者免疫組化檢測(cè)PD-L1(50%+),予以免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗血管靶向藥物及蒽環(huán)類(lèi)藥物三聯(lián)抗腫瘤治療?;颊咧委熆傮w療效不佳,疾病進(jìn)展,出現(xiàn)胸悶、氣喘癥狀,UCG提示中至大量心包積液?;颊呒膊∵M(jìn)展同時(shí)出現(xiàn)心包積液,考慮心包積液為腫瘤直接浸潤(rùn)心包所致,如出現(xiàn)心包填塞需要心包穿刺引流,積極處理原發(fā)腫瘤。
心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)
首先需要明確心包穿刺指征:①心包填塞,引流心包腔內(nèi)積液,降低心包腔內(nèi)壓;②通過(guò)穿刺抽取心包積液,做生化測(cè)定,涂片尋找細(xì)菌和病理細(xì)胞、做結(jié)核桿菌或其他細(xì)菌培養(yǎng),以鑒別診斷各種性質(zhì)的心包疾?。虎弁ㄟ^(guò)心包穿刺,注射抗生素等藥物進(jìn)行治療;④保守治療效果有限,仍有較多心包積液等。
心包積液較為常見(jiàn)的原因是腫瘤性、感染性,心包穿刺可以緩解癥狀、協(xié)助病因診斷。結(jié)合患者腫瘤病史,首先需要除外腫瘤性心包積液,但如心包積液較少,心包穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大,且患者通常無(wú)心包填塞癥狀,可予對(duì)癥處理,并定期隨訪UCG。
臨床藥師說(shuō)
患者先后接受免疫治療+靶向治療+化療和免疫治療+化療多線治療,治療過(guò)程中出現(xiàn)心包積液,考慮由相關(guān)藥物所致可能性較小。而抗腫瘤治療效果不佳,腫瘤多次進(jìn)展,因此考慮腫瘤浸潤(rùn)心臟的可能性較大。目前暫無(wú)心包穿刺指征,如出現(xiàn)心包填塞時(shí)可行穿刺引流,送檢明確病理。
臨床診療經(jīng)過(guò)
患者UCG示左心室左外緣心包外見(jiàn)數(shù)個(gè)不均質(zhì)回聲,與心包關(guān)系密切;中至大量心包積液。由于心包腔內(nèi)左心室左外緣不均質(zhì)回聲占位為腫瘤侵犯所致,心包穿刺途徑可能無(wú)法避開(kāi)腫瘤,有腫瘤出血風(fēng)險(xiǎn),暫未行心包穿刺?;颊?/span>2023年6月9日復(fù)查評(píng)估為疾病進(jìn)展,2023年6月10日開(kāi)始姑息三線第一周期化療:哌柏西利100mg d1~d21+艾立布林2mg d1、d15 q4w?;颊呷€治療后氣促癥狀仍有加重,復(fù)查UCG(2023-7-10):左心室左外緣心包外見(jiàn)數(shù)個(gè)不均質(zhì)回聲,與心包關(guān)系密切;主動(dòng)脈竇部增寬;心包腔局限性積液。2023年7月14日心內(nèi)科會(huì)診嘗試行心包穿刺術(shù),以劍下偏左為穿刺點(diǎn),兩次突破感后見(jiàn)暗淡紅色液體流出,導(dǎo)引鋼絲送入,擴(kuò)皮,送入Arrow管,撤出鋼絲后見(jiàn)搏動(dòng)暗紅色血性液體,床旁UCG檢查未見(jiàn)明確導(dǎo)管位于心腔證據(jù),操作過(guò)程中共約30ml暗紅色液體流出。與患者及家屬溝通,考慮導(dǎo)管位于心腔不能除外,決定拔出引流管?;颊呖鼓[瘤多線治療失敗,后續(xù)可予以最佳支持治療。
總結(jié)
患者腫瘤治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心包積液,首先要排查是否因腫瘤疾病進(jìn)展直接浸潤(rùn)心包所致,積極處理原發(fā)腫瘤是治療的重中之重,同時(shí)隨訪UCG,評(píng)估是否需要心包穿刺引流。腫瘤患者出現(xiàn)心包積液并非都需行心包穿刺,心包穿刺的目的主要是解除心包填塞、留取心包積液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)、心包內(nèi)注射藥物或經(jīng)積極藥物治療心包積液仍較多等。累及心包多提示腫瘤進(jìn)展至終末期,如患者抗腫瘤多線治療失敗,后續(xù)可予以最佳支持治療。
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