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【ppt】【培訓課件】衛(wèi)計委《住院病案首頁》填寫說明 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：朝云哥哥
資源分類：醫(yī)院管理 - 規(guī)章制度
資源屬性：PPT
資源售價：1 愛醫(yī)幣
資源大小：1.17M
關注入數：59 人次
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下載人數：1人
上傳日期：2013-07-29 10:19:54

病案首頁的作用 為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數據來源； 牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務情況而提供說明和證明。 病案首頁項目設計原則 可及性：每一項應考慮是否易于采集。 科學性：每一項目的制定應該有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 客觀準確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標項目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務人員填寫、錄入完成采集。 衛(wèi)計委2011版住院病案首頁中： 新修訂了9項 增加了20項 刪除了15項 調整了5項。 修訂說明（共23類） 一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構”名稱，并增加了“組織機構代碼”項目。 二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。 三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統計患者來源等信息。 修訂說明 四、增加了“入院途徑”。 五、“病室”修訂為“病房”。 六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。 七、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 八、調整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。 修訂說明 九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。 十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。 十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機構可根據醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼”等項目。 十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。 十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 修訂說明 十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。 十五、將“血型”、“Rh”項目調整至第一頁，并對填寫內容進行修改。 十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習醫(yī)師”簽名項 十七、增加了“責任護士”項目，以適應責任制護理服務示范工程的需要。 修訂說明 十八、對與手術相關的項目進行了修訂，并在順序上進行了調整，“手術、操作”均修訂為“手術及操作”；增加了“手術級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調整。 十九、增加了“離院方式”有關項目。 二十、增加了“是否有出院31天內再住院計劃”。 二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統計項目。 修訂說明 二十二、刪除了“手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目。 二十三、對住院費用統計項目進行了調整，統一標準，便于統計分析。 部分項目填寫說明 一、基本要求 （一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛(wèi)計委關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。 （二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當**數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“-”。 部分項目填寫說明 （四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。 部分項目填寫說明 “醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構名稱填寫。 組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(XXXXXXXX - X )

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