妊娠期間甲狀腺疾病診治指南
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2011年7月25日，美國甲狀腺學會（ATA）在線發(fā)布了《妊娠和產(chǎn)后期間甲狀腺疾病診治指南》[以下簡稱《指南》，全文見于《甲狀腺》（Thyroid）雜志]。新指南針對甲狀腺功能檢測、甲狀腺功能減退（簡稱甲減）、甲狀腺毒癥、碘劑的使用、甲狀腺抗體與流產(chǎn)或早產(chǎn)的關系、甲狀腺結節(jié)與癌癥的關系、產(chǎn)后甲狀腺炎、妊娠期間甲狀腺疾病的篩查及未來的研究領域等9方面內(nèi)容提出了84個問題，并根據(jù)1990年來發(fā)表的相關研究證據(jù)進行分析和評級，共形成76條推薦意見。本文對該指南中關于甲減和甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）部分的推薦意見進行解讀。
妊娠臨床（或亞臨床）甲減和妊娠低甲狀腺素血癥的定義：因臨床廣泛應用超敏感促甲狀腺激素（TSH）檢查，且妊娠期胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）有類TSH作用，故ATA重新界定了妊娠期TSH正常值：妊娠早期TSH正常上限為2.5mIU/L，妊娠中期和妊娠晚期為3.0mIU/L。若妊娠女性TSH超過相應妊娠期正常值上限，應考慮為甲減。當妊娠女性TSH≥10mIU/L時，不論游離甲狀腺素（FT4）是否正常，都應考慮為臨床甲減。妊娠亞臨床甲減指TSH在2.5~10mIU/L范圍內(nèi)且FT4正常。妊娠低甲狀腺素血癥指孕婦TSH正常，但FT4低于參考范圍的第5（極低甲狀腺素血癥）或第10百分位數(shù)值（低甲狀腺素血癥）。妊娠甲減的危害：臨床甲減可增加妊娠并發(fā)癥風險，并可能增加胎兒發(fā)育過程中發(fā)生神經(jīng)認知缺陷的風險。
關于妊娠女性亞臨床甲減對胎兒神經(jīng)認知發(fā)育的影響，ATA認為其在生物學上可信，但臨床證據(jù)不充分。關于妊娠低甲狀腺素血癥對胎兒的負面影響，也存在爭議。妊娠甲減的治療：推薦口服左旋甲狀腺素（LT4）治療，目標是妊娠早、中和晚期TSH范圍分別為0.1~2.5mIU/L、0.2~3.0mIU/L和0.3~3.0mIU/L。甲減妊娠女性的監(jiān)測：妊娠期機體對LT4的需求不同。50%~80%甲減妊娠女性的孕期LT4用量須增加20%~50%才能滿足機體需要。從妊娠4~6周起，對外源性LT4的需求開始不斷增加，直至妊娠16~20周；妊娠20周后到分娩前LT4需要量無顯著變化；產(chǎn)后，LT4需要量又恢復到產(chǎn)前水平。故使用LT4的妊娠女性，在妊娠16~20周前，每4周檢查1次TSH和FT4；產(chǎn)后6周須測定TSH一次。LT4治療者若準備妊娠，應將TSH維持在什么水平。因妊娠后胎盤分泌的hCG可刺激甲狀腺產(chǎn)生更多甲狀腺激素，故妊娠女性的TSH顯著降低。為避免妊娠早期TSH升高，LT4治療的甲減女性在準備妊娠前，須維持TSH＜2.5mIU/L。若甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽性者準備妊娠，可否用LT4此類患者受孕率低、妊娠后流產(chǎn)率高、輔助生育成功率低且妊娠后TSH易升高。
目前尚缺乏LT4對單純甲狀腺抗體陽性妊娠女性影響的研究，推薦其妊娠后每4~6周檢測甲狀腺功能1次，若TSH超過妊娠期正常值上限，則須用LT4治療。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┦侨焉镒陨砻庖咝约卓鹤钪饕牟∫颍蝗焉锛卓撼Ｒ姷牟∫蚴莌CG相關性暫時性甲亢，其發(fā)病率較Graves病高。前者主要因促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）的刺激作用，后者主要與hCG升高相關。若妊娠女性TSH低下伴FT4升高，則可診斷為甲亢。妊娠期甲亢須鑒別診斷的主要是Graves病和hCG相關性甲亢。若有Graves病病史、體檢有該病體征（甲狀腺腫、甲狀腺相關性眼病和脛前黏液性水腫）或TRAb為陽性，即可診斷Graves病。hCG相關性甲亢一般發(fā)生在孕早期，伴嘔心與嘔吐，但甲狀腺腫及高代謝癥狀不明顯，hCG顯著升高，無甲狀腺自身免疫性疾病的特征；妊娠14~18周時，隨著hCG的下降，甲狀腺功能逐漸恢復正常。危害：甲亢控制不佳易導致流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、低體重新生兒、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、死胎、甲亢危象和充血性心衰。
治療:用藥抗甲狀腺藥物（ATD）是妊娠甲亢的主要治療方法。硫脲類藥物最令人擔憂的副作用是致畸，多發(fā)于使用甲巰咪唑（MMI）時；而丙硫氧嘧啶（PTU）可產(chǎn)生暴發(fā)性肝毒性。故ATA建議治療妊娠甲亢時：①須向患者告知藥物對胎兒的副作用；②妊娠早期選用PTU；③妊娠中期和晚期換用MMI。妊娠期甲亢不推薦ATD聯(lián)合LT4治療，除非治療罕見的胎兒甲亢。對于有哺乳需要的Graves病患者，服用中等劑量的ATD較安全（PTU＜300mg/d，MMI＜20~30mg/d），因PTU嚴重的肝毒性，常作為甲亢哺乳患者的二線藥物。ATD藥物應于哺乳后立即分次服用。藥物劑量他巴唑5~15mg/d或卡比馬唑10~15mg/d或PTU50~300mg/d，均分次服用。外科治療妊娠甲亢很少手術治療，若需要，理想的手術時間是妊娠中期（妊娠5~7個月）。
如何發(fā)現(xiàn)胎兒甲亢:胎兒甲亢可通過超聲發(fā)現(xiàn)，如胎心過速（胎心律＞170次/分，持續(xù)＞10分鐘）、宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、胎兒甲狀腺腫、骨骺愈合過早、充血性心衰體征和胎兒水腫。未控制的或TRAb水平高的甲亢妊娠女性（超過正常值上限3倍以上），須行胎兒超聲檢查，監(jiān)測胎心律、羊水量和胎兒甲狀腺腫。臍帶穿刺取血在臨床極少應用，僅適用于母親在口服ATD治療的甲狀腺腫胎兒，或須確定是甲亢還是甲減的胎兒。
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