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    一名年輕的南非女性，**排液、頭痛、乏力，這些癥狀消失后又出現(xiàn)外陰痛性潰瘍，過(guò)去半年內(nèi)曾與男友發(fā)生無(wú)保護(hù)性關(guān)系……看到這些，你會(huì)想到什么病？讓我們一起來(lái)看看本期NEJM的這篇病例報(bào)道。

    患者：19歲南非女性

    主訴：**排液伴頭痛、乏力18天

    現(xiàn)病史：患者18天前出現(xiàn)**排液，隨后伴有頭痛、乏力、咽痛和食欲不佳。13天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體除了**排液外，其余無(wú)特殊，體溫正常。輔助檢查：采指尖血行兩項(xiàng)HIV-1快速篩查試驗(yàn)，結(jié)果陰性。按南非性傳播疾病治療指南給予多西環(huán)素、甲硝唑和頭孢曲松治療。同時(shí)，患者接受了參與一項(xiàng)南非臨床研究的邀請(qǐng)，并采取了血樣。
后患者轉(zhuǎn)診至McCord醫(yī)院進(jìn)一步治療，就診時(shí)仍持續(xù)頭痛、乏力、咽痛、有**排液。

    入院查體：符合慢性發(fā)育遲滯表現(xiàn)，體重73kg，體溫36.0°C，血壓93/59mmHg，脈搏82次/分。**分泌物為白色、惡臭液體，其余無(wú)特殊。再次采集患者血樣，與上次血樣一同送實(shí)驗(yàn)室檢查。

    接下來(lái)14天內(nèi)，患者頭痛、乏力、厭食、咽痛和**排液的癥狀逐漸消失，但出現(xiàn)了外陰痛性潰瘍。患者回到McCord醫(yī)院就診。她否認(rèn)既往口腔、生殖器潰瘍史，并述自第一次就診以來(lái)未有性行為。查體：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)大**可見(jiàn)5*10mm粉紅痛性潰瘍，邊界不清，周圍無(wú)硬結(jié)，頦下、頸后和肱骨內(nèi)上髁可觸及數(shù)個(gè)1cm大小的淋巴結(jié)，其余無(wú)特殊。根據(jù)南非治療生殖器潰瘍的指南，給予芐星青霉素G和紅霉素治療。RPR試驗(yàn)結(jié)果陰性。

    既往史：患者系未產(chǎn)婦，兒童時(shí)期曾因意外事故發(fā)育遲滯。無(wú)服藥史和過(guò)敏史。生于南非，與親戚住在南非某城鎮(zhèn)里，正在上學(xué)。既往無(wú)性傳播疾病史。曾與交往6月的25歲男友發(fā)生性關(guān)系，該男友是她的惟一性伴，在發(fā)生性關(guān)系時(shí)拒絕使用安全套。

    [鑒別診斷]

    1.急性HIV感染

    患者為性活躍的年輕南非女性，未使用避孕套或其他避孕措施，主要癥狀為**排液伴隨較嚴(yán)重的全身癥狀、生殖器痛性潰瘍和淋巴結(jié)腫大。

     2. 性傳播疾病

    流行病學(xué)調(diào)查顯示，在南非某些省份，75%以上患生殖器潰瘍的病人有HIV感染，而在急性HIV感染的病人中，5-15%患有HIV導(dǎo)致的生殖器潰瘍。因此，依據(jù)流行病學(xué)和我們這位女性患者的情況，高度懷疑她可能感染了HIV。

    那么，這位女性**排液和生殖器潰瘍的病原體是什么？前者，最近研究顯示，南非地區(qū)**排液的首要病因是細(xì)菌性**炎和滴蟲性**炎；后者，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)軟下疳、梅毒等會(huì)造成生殖器潰瘍的疾病在南非已經(jīng)逐漸退居次要地位，皰疹病毒成為了生殖器潰瘍的最主要病因。

    想要確診**排液和生殖器潰瘍的病原菌，可以采取拭子、培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)、甚至活檢。然而，這些方法在資源匱乏的地區(qū)很少使用。在南非，普遍的處理手段是對(duì)癥治療（syndromic therapeutic approach）。

    3. 淋巴結(jié)病

    除了性傳播感染性疾病外，還有哪些病可以解釋這位患者的癥狀？從淋巴結(jié)腫大伴全身癥狀來(lái)看，許多疾病都可以有這些表現(xiàn)，如其他感染性疾病、結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)病、腫瘤和藥物。

    以下列出南非當(dāng)?shù)刈畛Ｒ?jiàn)的一些感染性疾?。?br /> 乙肝、弓形蟲病、血吸蟲病、鏈球菌、風(fēng)疹、EBV、貓爪病、感染性心內(nèi)膜炎、腺鼠疫、布魯氏病、傷寒、鉤體病等。

    [HIV檢測(cè)結(jié)果]

    用快速檢測(cè)法篩查HIV感染對(duì)臨床非常有用，常用的3種方法包括免疫濃集（immunoconcentration）、免疫染色（immunochromatography）和顆粒凝集法（particle agglutination）。這些方法的原理是利用不同的HIV抗原（通常定位于HIV的Gag和Env區(qū)域），將它們包被于試紙條上，樣本中如果含有HIV抗體，與抗原結(jié)合后會(huì)發(fā)生可見(jiàn)的陽(yáng)性反應(yīng)。通常，需要平行進(jìn)行兩組利用不同HIV抗原的試驗(yàn)才能得出可信結(jié)果。另外還有核酸檢測(cè)，該方法檢測(cè)HIV RNA，效價(jià)比高，因?yàn)槟戏钱?dāng)?shù)氐腍IV發(fā)病率很高，這一檢測(cè)通常**6名待檢者的血漿標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性后再檢測(cè)個(gè)人樣本。

    看看這位患者的檢測(cè)結(jié)果：

• 首診（發(fā)病5天后）
- 四項(xiàng)HIV-1快速檢測(cè)，結(jié)果為陰。
- 入組試驗(yàn)后，行EIA檢測(cè)HIV抗體和HIV-1 蛋白印記試驗(yàn)（Western blot），結(jié)果仍為陰。
- 血清HIV-1 RNA載量12445 copies/ml

• 轉(zhuǎn)診至McCord醫(yī)院（發(fā)病13天后）
- HIV EIA檢測(cè)陽(yáng)性
- HIV-1蛋白印記（gp160、gp120）結(jié)果意義不明確（indeterminate）
- 血清HIV-1 RNA 載量100,000,000 copies/ml
- CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù) 240個(gè)/mm3(符合急性HIV感染致CD4+一過(guò)性降低)

• McCord醫(yī)院（發(fā)病32天后）
- HIV-1蛋白印記分析結(jié)果陽(yáng)性

    據(jù)以上HIV檢測(cè)結(jié)果，該患者HIV感染的診斷成立。

    從這些結(jié)果我們可以看出，感染HIV后血清的各項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。按照這些指標(biāo)的變化，可以將HIV感染后分為幾期：

    Eclipse period隱匿期（感染開(kāi)始-感染后10天左右，包含潛伏期）：HIV-1 RNA、抗原、抗體均檢測(cè)不出。
Acute infection急性感染期（感染后10-20天左右）：HIV-1 RNA 或抗原可檢出，HIV 抗體仍不可測(cè)。
Recent infection新近感染期（感染后1個(gè)月左右-更長(zhǎng)時(shí)間）：HIV RNA、抗體均可檢出。
（注：抗體檢出前一段時(shí)間被稱為血清轉(zhuǎn)換窗口seroconversion window，通常HIV抗體在感染后30內(nèi)即可檢出，但在某些病例中，這一窗口期時(shí)間更長(zhǎng)）

    [處理]

    確診急性HIV感染后，首要處理包括將病人納入HIV感染者護(hù)理項(xiàng)目并治療、隨訪其**排液和生殖器潰瘍，結(jié)核預(yù)防，生育建議，及時(shí)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療并采取預(yù)防傳播的干預(yù)措施。

    生殖器潰瘍和**排液

    按照南非新的治療指南，當(dāng)?shù)亓芮蚓鷮?duì)喹諾酮類藥物的耐藥性增加，皰疹病毒成為生殖器潰瘍的主要病原，推薦對(duì)該患者給予三代頭孢菌素和阿昔洛韋分別治療**排液和生殖器潰瘍。這些治療有助于降低病毒載量，減緩病情發(fā)展為艾滋病期的進(jìn)程。

    [關(guān)于HIV感染]

    急性HIV感染是否應(yīng)該使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療？HIV感染者開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的時(shí)機(jī)如何把握？這些問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，還沒(méi)有足夠臨床證據(jù)證明早期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療帶來(lái)的益處。對(duì)此不同國(guó)家按照自身國(guó)情有不同的規(guī)定。

    在多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，指南推薦對(duì)無(wú)癥狀HIV感染者開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的閾值是CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3。WHO的指南則更為保守，治療閾值為CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)<350/mm3。而在南非，由于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源有限，當(dāng)?shù)刂改贤扑]治療CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/mm3的HIV感染者。

    因此，對(duì)于這位患者，目前尚不需要開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，除非她懷孕或者病情進(jìn)展為艾滋病（AIDS）

    [注]：我國(guó)將HIV感染分為三期：HIV急性感染期- 感染HIV出現(xiàn)一過(guò)性非特異癥狀，發(fā)熱、咽痛、頭痛、惡心、皮疹、腹瀉、全身不適等；HIV無(wú)癥狀感染期- 臨床無(wú)任何癥狀，血中可檢出HIV RNA、HIV核心p24和包膜蛋白gp120的抗體，此期可持續(xù)2-10年或更長(zhǎng)；AIDS發(fā)病期-人體免疫系統(tǒng)受到HIV嚴(yán)重破壞，發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤，免疫系統(tǒng)持續(xù)惡化直至死亡）

    [后續(xù)]

    該患者每6月到門診隨診，最后一次就診在她發(fā)病后1年，此時(shí)CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)為514個(gè)，HIV-1 RNA載量為30644 copies/ml。她目前尚未開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。除了一次隨診她有咽痛、頭痛和淋巴結(jié)腫大外，其余情況良好。

    [最終診斷]

    急性HIV感染合并性傳播感染

    原文地址：

    http://www.bazhua.org/2011/05/case.html