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    據(jù)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)上公布的兩項(xiàng)研究，兩條新確證的臨床預(yù)測(cè)法則可識(shí)別低危胸痛患者群，這類(lèi)患者可安全離開(kāi)急診科而無(wú)需再接受診斷性評(píng)估。

    這兩條不同的法則都是從針對(duì)急診科患者群的前瞻性隊(duì)列研究中推導(dǎo)出的，一項(xiàng)研究是由梅奧醫(yī)院的Erik P. Hess博士公布的，募集了2,718例患者，另一項(xiàng)研究是由英國(guó)哥倫比亞大學(xué)Frank Scheuermeyer博士公布的，納入了1,669例患者。

    Hess博士等人所募集的患者來(lái)自加拿大的2家急診科和美國(guó)的1家急診科，入組要求包括：年齡≥25歲，有胸痛綜合征，且接受急性冠脈綜合征（ACS）肌鈣蛋白評(píng)價(jià)；排除標(biāo)準(zhǔn)包括患ST段抬高性心肌梗死（STEMI），血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使用**，及臨床病史不可靠。在預(yù)測(cè)變量和患者預(yù)后上對(duì)研究者設(shè)盲。這2,718例患者的平均年齡為60歲，男性占53%。隊(duì)列中有23%的患者有MI病史，33%已知患有冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）。1/3（33%）進(jìn)行了心臟負(fù)荷試驗(yàn)，32%被收治入院，19%隨后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影檢查。梅奧醫(yī)院在急診科設(shè)有觀(guān)察室，在1,205例患者中有48%通過(guò)觀(guān)察室被收治入院。

    主要終點(diǎn)包括急性MI、血運(yùn)重建或在30 d內(nèi)死亡，發(fā)生率為12%：6%發(fā)生了急性MI，10%進(jìn)行了血運(yùn)重建，0.2%（6例患者）死亡（部分患者有1個(gè)以上主要終點(diǎn)）。

    在單變量分析中，與30 d心臟事件有顯著相關(guān)性的因素包括平均年齡（有事件者與無(wú)事件者：66歲 vs. 59歲）、男性（69% vs. 44%）、急性MI （37% vs. 21%）、已知的冠心?。?7% vs. 29%），以及卒中或短暫性缺血發(fā)作（8% vs. 4%）。在胸痛病史方面，顯著的單變量預(yù)測(cè)因子包括胸膜炎性疼痛（7% vs. 19%）、類(lèi)似于既往缺血的疼痛（47% vs. 21%），以及醫(yī)生判斷為ACS不典型性疼痛（24% vs. 64%）。在總共38個(gè)與主要終點(diǎn)有關(guān)的變量中以及另外15個(gè)源于臨床病史的變量中，根據(jù)以下5個(gè)預(yù)測(cè)變量推導(dǎo)出了一條法則：年齡≤50歲，已知的CAD，ACS典型疼痛，心電圖（ECG）無(wú)急性缺血性改變，以及各心臟肌鈣蛋白值均在第99百分位數(shù)以上。該法則的敏感性為100%[336例隨后發(fā)生事件的患者中無(wú)一漏診；95%置信區(qū)間（CI），97.2~100]，特異性為20.9%（2,382例未發(fā)生事件的患者中陽(yáng)性檢出率為79%；95%CI，16.9~24.9）。

    基于這些結(jié)果，“北美胸痛法則”聲明，滿(mǎn)足這4項(xiàng)心臟標(biāo)準(zhǔn)且年齡在40歲以下的患者可以安全地從急診科出院而無(wú)需做緊急心臟負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)于年齡介于41~50歲的患者，若在癥狀出現(xiàn)后6 h再次行肌鈣蛋白檢測(cè)顯示陰性，則可準(zhǔn)予出院。

    總之，根據(jù)這條預(yù)測(cè)法則，18%的患者可以安全出院，其中包括41歲以下、心電圖無(wú)急性缺血表現(xiàn)且單次肌鈣蛋白檢測(cè)呈陰性的患者（7%），以及41~50歲、無(wú)急性缺血且2次肌鈣蛋白檢測(cè)均為陰性的患者（11%）。研究者表示，這還需要做進(jìn)一步的前瞻性確證。

    Scheuermeyer博士公布的預(yù)測(cè)法則是基于一家加拿大醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)推導(dǎo)出的。在一個(gè)由763例患者構(gòu)成的推導(dǎo)隊(duì)列中，30 d ACS發(fā)生率（MI和無(wú)法停止的心絞痛）為22%，在由906例患者構(gòu)成的確證隊(duì)列中，13%患有ACS。根據(jù)推導(dǎo)出的“溫哥華胸痛法則”，若患者滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)則屬于極低危ACS患者群：初始ECG顯示為非缺血性，到達(dá)醫(yī)院時(shí)及2 h肌鈣蛋白水平均正常，既往無(wú)ACS病史或硝酸鹽類(lèi)用藥史，患者年齡在50歲以下，觸診時(shí)胸痛性質(zhì)不變。這條法則的敏感性為100%，特異性為18%。使用該法則，在確證隊(duì)列的119例ACS患者中查出了118例，敏感性為99.2%（95%CI，95.4~100），在787例能出院的患者中查出了184例，敏感性為23.4%（95%CI，20.6~26.5）。

    既往曾有研究試圖制定ACS預(yù)測(cè)法則，但受到了選擇偏倚、方法學(xué)不夠理想以及敏感性低的限制。溫哥華法則使用了可靠的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)檢測(cè)，通過(guò)使1/5的患者快速出院而可以節(jié)省醫(yī)療資源，同時(shí)又不影響患者的預(yù)后。

    在會(huì)議討論中，一位聽(tīng)眾提及今年上半年發(fā)表的另一條胸痛判定法則，該法則是基于3,582例在亞非地區(qū)9個(gè)國(guó)家的14個(gè)急診科就診的連續(xù)病例的觀(guān)察數(shù)據(jù)，使用了驗(yàn)前概率評(píng)分方法，涉及心肌梗死溶栓療法危險(xiǎn)評(píng)分、心電圖以及床旁檢測(cè)生物標(biāo)志物——肌鈣蛋白、肌酐激酶MB以及肌球蛋白（Lancet 2011;377:1077-84）。對(duì)此，杜克大學(xué)急診醫(yī)學(xué)科緊急護(hù)理研究的主任Alexander T. Limkakeng Jr.表示，非常期待今后能有學(xué)者對(duì)這三條法則進(jìn)行比較。在同一次會(huì)議上看到兩項(xiàng)高質(zhì)量研究令人興奮，尤其是這兩項(xiàng)研究不僅推導(dǎo)出法則，而且還進(jìn)行了確證，他認(rèn)為范式轉(zhuǎn)換或許即將開(kāi)始。在急診科僅利用病史、ECG和肌鈣蛋白數(shù)據(jù)就能識(shí)別可以安全出院的一些胸痛患者，雖然還有必要做進(jìn)一步的外部確證，但結(jié)果令人期待。

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