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    無血液動力學障礙患者，在直接PCI時不應該對非梗死相關血管進行PCI治療；發(fā)病12 h后，無癥狀、血液動力學和電學穩(wěn)定STEMI患者，不應該接受直接PCI治療。對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果對PCI禁忌或不同意接受進一步有創(chuàng)治療，不推薦進行冠脈造影和PCI治療。

 

    轉(zhuǎn)運PCI：還可考慮轉(zhuǎn)運醫(yī)生

 

    就診醫(yī)院無行直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病3 h~12 h的STEMI患者，推薦轉(zhuǎn)運PCI。高危STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，可在溶栓或抗栓治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院或轉(zhuǎn)運經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生就地救治。

 

    如接受溶栓治療的患者具備以下任一項，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI（或急診CABG）治療：溶栓45~60 min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)；適合接受再血管化治療，<75歲的心原性休克患者；嚴重慢性心衰和（或）肺水腫（Killip Ⅲ級）；血液動力學不穩(wěn)定的室性心律失常。

 

    抗栓治療：獲益明確 注重個體化

 

    除有禁忌證外，所有STEMI患者應在早期嚼服阿司匹林300 mg，然后長期服用75~150 mg。在首次或再次PCI之前或當時，應盡快服用初始負荷量氯吡格雷300 mg（擬直接PCI者最好600 mg），或在急診PCI時，盡快給予普拉格雷60 mg,維持劑量10 mg/天。若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶類藥物，則給予負荷量氯吡格雷300~600 mg。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg/天。對于有腦卒中及短暫性腦缺血病史的STEMI患者，不推薦在急診PCI前應用普拉格雷作為雙聯(lián)抗血小板藥物。出院后，置入DES患者可考慮氯吡格雷75 mg/天服用15個月以上。準備擇期行CABG的患者若正在服用氯吡格雷，則應至少在術(shù)前5~7天停藥。

 

    靜脈溶栓聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。對>75歲的患者，因為顱內(nèi)出血風險明顯增加，不建議溶栓與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)用。而直接PCI前（行或不行支架術(shù)）最好盡早應用。直接PCI時，冠脈內(nèi)注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有利于增加心肌灌注、縮小梗死范圍和改善近期預后。

 

    抗凝治療：所有STEMI患者急性期均應使用

 

    普通肝素已成為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對全身凝血系統(tǒng)影響很大，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療。低分子量肝素有應用方便、不需監(jiān)測、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點，故建議低分子量肝素代替普通肝素。

 

    接受溶栓或不行直接PCI患者，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥。不主張磺達肝癸鈉單藥用于STEMI直接PCI時，因需聯(lián)合普通肝素治療，以減少導管內(nèi)血栓形成發(fā)生。直接PCI時可考慮用比伐盧定。

 

    STEMI急性期后，超聲心動圖提示有心腔內(nèi)活動性血栓者需口服華法林3~6個月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，INR維持在 2~3。

 

    二級預防：藥物與非藥物干預同等重要

 

    應在患者出院前完成周密的評估，尤其是檢出殘余的心肌缺血，測定心肌存活性。并對患者講解非藥物干預，包括戒煙、適度運動及控制體重等方面的重要性。在藥物干預方面，應堅持使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑以及他汀類藥物。

 

    STEMI患者出院后應控制各種危險因素，使血壓、血脂和血糖達標。康復治療有利于降低總死亡率及心臟病死率，應予提倡。