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　　主動(dòng)+被動(dòng)聯(lián)合免疫（乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白）方法是目前公認(rèn)的阻斷乙型肝炎母嬰傳播最主要且有效措施，已由我國(guó)《慢性乙型肝炎防止指南》推薦。但在我國(guó)不同地區(qū)甚至不同醫(yī)院所采用的免疫程序，尤其是乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用各不相同。作者參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，回答乙肝母親所生嬰兒使用乙肝免疫球蛋白中的幾個(gè)常見問題。

　　聯(lián)合注射乙肝免疫球蛋白效果更佳

　　世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，對(duì)于 e 抗原陰性的乙肝病毒感染母親所生嬰兒，單獨(dú)接種乙肝疫苗已達(dá)到免疫效果，聯(lián)合乙肝免疫球蛋白并未明顯增加疫苗效果?？紤]成本或乙肝免疫球蛋白所帶來(lái)的安全問題，聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白并不必要。因此，有些國(guó)家和地區(qū)對(duì) e 抗原和乙肝病毒 DNA 均陰性的乙肝母親所生后代只接種乙肝疫苗。

　　乙肝母親所生后代單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%，若同時(shí)使用乙肝免疫球蛋白，阻斷率可明顯提高，達(dá)95%以上。

　　乙肝免疫球蛋白先于疫苗注射

　　為更好地發(fā)揮乙肝免疫球蛋白效果，避免與乙肝疫苗相互作用造成抗原抗體中和反應(yīng)，影響各自效果，目前公認(rèn)嬰兒出生后 12 h內(nèi)先注射乙肝免疫球蛋白，再于不同部位接種乙肝疫苗。多數(shù)專家特別強(qiáng)調(diào)乙肝免疫球蛋白注射時(shí)間，建議不要超過出生后 12 h，若超過出生后48 h，免疫效果明顯降低。

　　乙肝免疫球蛋白注射后多長(zhǎng)時(shí)間接種乙肝疫苗并無(wú)特別強(qiáng)調(diào)，乙肝免疫球蛋白和第一針乙肝疫苗注射間隔可從當(dāng)日同時(shí)注射至3個(gè)月不等。我國(guó)《慢性乙型肝炎防止指南》推薦兩種方案，一種為當(dāng)日同時(shí)使用，另一種為間隔1個(gè)月。為避免乙肝疫苗漏種，大多數(shù)醫(yī)院采用前者。但當(dāng)日同時(shí)使用也應(yīng)乙肝免疫球蛋白在先，乙肝疫苗在后，并注意不同部位注射，以間隔數(shù)小時(shí)為宜。

　　我國(guó)主推劑量為 100 IU

　　在制備過程中，不同廠家生產(chǎn)的乙肝免疫球蛋白制劑所含乙肝病毒表面抗體（抗 HBs）滴度通常有所差異，為統(tǒng)一劑量標(biāo)準(zhǔn)，要求所有廠家的制劑均按世界衛(wèi)生組織制定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量單位（IU）。在最初一些研究中，新生兒乙肝免疫球蛋白的劑量根據(jù)其出生體重計(jì)算，一般使用劑量為0.2~0.5 ml/kg，約為 145 IU/ml。即出生體重為3 kg 的嬰兒使用乙肝免疫球蛋白約87~217.5 IU。后來(lái)為求簡(jiǎn)便，大部分研究中新生兒使用的乙肝免疫球蛋白劑量為 100 IU 或 200 IU，少數(shù)研究為 400 IU。

　　我國(guó)《慢性乙型肝炎防止指南》推薦劑量應(yīng)≥100 IU。從理論上及某些研究結(jié)果顯示，200 IU乙肝免疫球蛋白產(chǎn)生的保護(hù)效果更佳。但結(jié)合成本效益綜合考慮，我國(guó)目前主要推廣使用 100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白，在許多地區(qū)，乙肝母親所生后代可** 100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白。

　　不建議同時(shí)注射兩針乙肝免疫球蛋白

　　從理論上講，同時(shí)注射兩針 100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白等于注射了 1 針 200 IU劑量的乙肝免疫球蛋白。但是，醫(yī)生不僅要考慮乙肝免疫球蛋白的劑量，還應(yīng)考慮藥物規(guī)格。

　　200 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白針劑一般為 2 ml/ 支，而100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白針劑有1 ml/支，也有2 ml/支。若使用了兩支 2 ml/ 支、100 IU 劑量的乙肝免疫球蛋白，新生兒注射部位注射 4 ml 液體，肯定會(huì)形成較大的注射包塊，難以吸收。另外，兩針?biāo)幬锿瑫r(shí)注射也會(huì)增加注射污染機(jī)會(huì)。如果是不同批號(hào)的兩針?biāo)幬锿瑫r(shí)注射，可能增加過敏反應(yīng)和其他不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，不建議同時(shí)注射兩針 100 IU 的乙肝免疫球蛋白以達(dá)到 200 IU 的劑量要求。

　　第一劑乙肝免疫球蛋白可有效免疫 1 個(gè)月

　　乙肝母親所生嬰兒出生時(shí)立即注射乙肝免疫球蛋白可在兩方面預(yù)防乙肝母嬰傳播：一是直接中和乙肝母親分娩時(shí)污染到新生兒體內(nèi)的乙肝病毒；二是嬰兒出生后接種的乙肝疫苗尚未起效時(shí)，幫助嬰兒抵御日常生活中與乙肝母親密切接觸而感染。但注射一次乙肝免疫球蛋白可在體內(nèi)維持多長(zhǎng)時(shí)間的免疫作用？

　　研究顯示，乙肝免疫球蛋白一般在注射后 15~30 min 即開始發(fā)揮作用，其血藥濃度一般在注射后 3~7 d 達(dá)高峰，半衰期 17.5~25 d，對(duì)新生兒的有效保護(hù)作用可維持42~63 d，4 個(gè)月后基本清除。因此，乙肝母親所生嬰兒在出生時(shí)注射一劑乙肝免疫球蛋白足以保護(hù)新生兒 1 個(gè)月內(nèi)免受乙肝病毒感染。出生 1 個(gè)月時(shí)，嬰兒體內(nèi)檢測(cè)到的乙肝病毒表面抗體并非均是乙肝疫苗**下免疫系統(tǒng)主動(dòng)免疫產(chǎn)生，部分抗體仍為體內(nèi)殘留的被動(dòng)免疫抗體。1 個(gè)月后，所注射的乙肝免疫球蛋白產(chǎn)生的被動(dòng)免疫逐漸減少，此時(shí)新生兒的免疫系統(tǒng)在兩針乙肝疫苗**下逐漸產(chǎn)生對(duì)乙肝病毒的主動(dòng)免疫。

　　乙肝免疫球蛋白注射 1~2 次足矣

　　以往很多研究中，乙肝免疫球蛋白只在出生時(shí)使用1次，但也有報(bào)道使用多次，如在出生時(shí)和 2 周齡或在出生時(shí)和 2月齡時(shí)使用 2 次乙肝免疫球蛋白。但有研究顯示出生后多次使用乙肝免疫球蛋白與只在出生時(shí)使用 1 次的免疫效果無(wú)明顯差異。因此，我國(guó)新發(fā)布的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第 1 版）》只建議出生時(shí)注射 1 劑乙肝免疫球蛋白。但我國(guó)《慢性乙型肝炎防止指南》中仍建議可使用兩劑乙肝免疫球蛋白。

　　因此，作者認(rèn)為，對(duì)于大多數(shù)乙肝母親所生后代只需要在出生時(shí)注射1劑乙肝免疫球蛋白；但出生時(shí)不能及時(shí)接種乙肝疫苗的早產(chǎn)兒或低體重兒、或在妊娠期未使用抗病毒藥物的高病毒**乙肝母親所生嬰兒、或乙肝母親所生嬰兒出生時(shí)靜脈血檢測(cè)母血污染嚴(yán)重者，可使用第二次乙肝免疫球蛋白，但應(yīng)在接種第2針乙肝疫苗前（最好是出生后2~4周）使用。

　　推薦三劑或更多劑乙肝免疫球蛋白的做法純屬過度預(yù)防，完全沒有必要。

　　初次免疫效果不佳者應(yīng)加強(qiáng)主動(dòng)免疫

　　按照 0、1、6 個(gè)月免疫程序，乙肝疫苗 3 劑接種完成 1 個(gè)月后檢測(cè)血清抗HBs，滴度＜ 10 mIU/ml 為無(wú)應(yīng)答，10~100 mIU/ml 為低應(yīng)答，＞ 100 mIU/ml 為正常應(yīng)答。

　　有研究顯示，對(duì)低應(yīng)答兒童再次接種 1 劑 5 μg 或10 μg 乙肝疫苗，分別有80.00％和 82.86％兒童出現(xiàn)抗 HBs 正常應(yīng)答；對(duì)加強(qiáng)接種 1 劑仍低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答的兒童再接種 1 劑 5 μg 乙肝疫苗后，又可有 11.58％的兒童產(chǎn)生保護(hù)性抗體。95.40％低應(yīng)答兒童在加強(qiáng)1~2 劑乙肝疫苗接種后可產(chǎn)生正?？?HBs 應(yīng)答。對(duì)無(wú)應(yīng)答兒童按 0、1、6 個(gè)月免疫程序，分別給予 3 劑 5 μg 或 3 劑 20 μg 乙肝疫苗接種后，抗 HBs 陽(yáng)轉(zhuǎn)率分別為 69.6% 和 91.3%。對(duì)低應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答新生兒加強(qiáng)免疫 1 劑和 3 劑后，血清抗HBs 滴度＞ 100 mIU/ml 者分別為 61.2％和 84.5％，說明免疫接種次數(shù)越多，免疫效果越好。而注射乙肝免疫球蛋白只能暫時(shí)升高兒童體內(nèi)抗體水平，1 個(gè)月后這種被動(dòng)免疫抗體會(huì)逐漸消失。另一方面，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白同時(shí)使用很可能因抗原-抗體相互作用而影響乙肝疫苗效果。因此，對(duì)于乙肝疫苗低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答的兒童應(yīng)該加強(qiáng)乙肝疫苗免疫，而不應(yīng)再次注射乙肝免疫球蛋白。