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    JAMA雜志從去年5月開始發(fā)表如何解讀檢驗項目的系列文章（JAMA Diagnostic Test Interpretation），旨在幫助讀者更好的理解臨床診斷相關(guān)檢驗項目及其應(yīng)用技巧。

    今年1月13日，匹茲堡大學(xué)危重癥急救醫(yī)學(xué)科Gomez博士和Kellum博士便在JAMA雜志上發(fā)表了一篇膿毒癥高乳酸血癥的病例挑戰(zhàn)。大家來圍觀，說出你的觀點。

    1. 病例回顧

    一名67歲老年男性主因咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、全身乏力5天前往急診科就診，該患者既往有冠心病、高血壓和肝硬化病史。就診時體檢發(fā)現(xiàn)患者心動過速、低血壓、嚴(yán)重呼吸窘迫、少尿以及周圍性紫紺；血檢驗結(jié)果顯示，乳酸水平增高至27.9mg/dL（正常參考范圍 5.0-15.0 mg/dL）。

    緊急予以氣管插管；因懷疑其患有社區(qū)獲得性肺炎，遂給予經(jīng)驗性抗生素治療；應(yīng)用3L乳酸林格氏液復(fù)蘇，并轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室接受進(jìn)一步治療。

    入院后，患者血乳酸水平一度降至10.8mg/dL.雖經(jīng)過一夜的液體復(fù)蘇和升壓（去甲腎上腺素、抗利尿激素和腎上腺素）及氫化可的松治療，患者血壓仍逐步下降。

    次日清晨，患者中心靜脈壓13、每搏輸出量變異7%、乳酸水平27.0 mg/dL.雖然平均動脈壓達(dá)到60-65mmHg,但血乳酸水平持續(xù)增長至37.8mg/dL.

    2. 應(yīng)如何解釋上述檢驗結(jié)果？

    A.該患者為腎上腺素誘導(dǎo)下β2-腎上腺素能**促使的高乳酸血癥B.該患者可能因感染失控而導(dǎo)致膿毒癥，故需要做進(jìn)一步全面體檢以確診C.患者因肝功能障礙導(dǎo)致乳酸清除率下降，同時又因乳酸林格氏液補(bǔ)液治療造成血乳酸水平復(fù)雜變化D.患者處于低灌注狀態(tài)，需要進(jìn)一步補(bǔ)液和升壓復(fù)蘇治療正確答案： B.

    3. 血乳酸水平改變的各種考慮

    （1）高乳酸血癥的可靠證據(jù)有哪些？

    缺氧、低灌注和早期感染性休克的研究結(jié)果顯示，高乳酸血癥（動脈或靜脈血乳酸水平>2mmol/L,即18mg/dL）與氧供不足或無氧代謝有關(guān)。

    （2）具體過程如何？

    缺氧影響氧化磷酸化過程，抑制產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）再氧化，促進(jìn)丙酮酸的蓄積。

    而丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的過程會使NADH再氧化為NAD+,同時使乳酸：丙酮酸比例大于10:1.

    （3）有哪些干擾因素？

    在膿毒癥時，一些非低氧血癥性的原因可能更易誘發(fā)高乳酸血癥，如在炎癥、兒茶酚胺促動下糖酵解加速、Na-K-ATP酶泵活性增強(qiáng)、特殊組織結(jié)構(gòu)內(nèi)（如橫紋肌和肺）丙酮酸脫氫酶受抑制以及肝臟乳酸代謝能力減低。

    因此，有時可能會錯將依據(jù)組織缺氧體征有（A型）或無（B型）分類乳酸性酸中毒，誤解為乳酸這一指標(biāo)對于提示缺氧既不敏感，也不特異。

    然而，倘若高乳酸血癥是由過度糖酵解（感染性休克復(fù)蘇時常見）導(dǎo)致而非因低灌注引起的，那么將復(fù)蘇的目標(biāo)從液體復(fù)蘇和升壓轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗崆宄齽t可能是有害的。

    4. 本例患者檢驗結(jié)果解讀

    入院時，本例患者乳酸水平高至27.9mg/dL,提醒臨床醫(yī)生應(yīng)警惕患者病情危重。而患者對液體復(fù)蘇和通氣支持下乳酸徹底清除有反應(yīng)，提示預(yù)后反應(yīng)佳，且進(jìn)一步提示患者全身肌肉和呼吸肌低灌注可能是導(dǎo)致高乳酸血癥的原因。

    隨后盡管已達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，但患者乳酸水平繼續(xù)惡化升高，這就反應(yīng)另一番情形了：

    （1）患者不再對補(bǔ)液治療有反應(yīng)（其中央靜脈氧飽和度為76%），而繼續(xù)對其進(jìn)行補(bǔ)液可能會導(dǎo)致體液超負(fù)荷。

    （2）存在其他混雜因素如肝功能可能性失代償、使用了腎上腺素。

    （3）還懷疑存在一個未受控制的感染灶，以致機(jī)體繼續(xù)處于高代謝狀態(tài)、糖酵解反應(yīng)量及Na-K-ATP酶泵活性增加。故應(yīng)立即檢查發(fā)現(xiàn)可能存在的感染灶（如膿胸等）。

    血乳酸水平可用來評估預(yù)后、指導(dǎo)治療以及加深對疾病的理解。雖然本例患者可能因未被發(fā)現(xiàn)的微循環(huán)低灌注出現(xiàn)病情惡化，但通過徹底控制感染灶和對癥支持治療，而非一味增加補(bǔ)液或升壓，可使患者病情有所改善。

    5. 其他檢測指標(biāo)的優(yōu)缺點

    盡管乳酸指標(biāo)可能受上述討論提及的各種混雜因素影響而難以解釋，但或許該指標(biāo)還是可供選擇的最佳預(yù)測指標(biāo)，其他指標(biāo)多少都存在一些局限性。

    如中心靜脈氧飽和度與（靜脈-動脈CO2差）：（動靜脈氧含量）比值兩個指標(biāo)雖可提示類似信息，但兩者均為有創(chuàng)性檢查且價格昂貴。

    然而，雖然這些指標(biāo)不適宜替代乳酸指標(biāo)，但是可作為乳酸水平的補(bǔ)充，因為這些指標(biāo)可用來提示是否存在因缺氧導(dǎo)致的高乳酸血癥。

    6. 本例患者預(yù)后結(jié)局

    患者膿毒癥抗生素治療有效，后來轉(zhuǎn)危為安，1周后病愈出院回家。

    7. 病例總結(jié)、臨床小貼士

    （1）解釋高乳酸血癥時必須結(jié)合患者具體的臨床病情、相關(guān)病史、其他生物標(biāo)志物和對當(dāng)前治療的反映情況，絕不能拋開其他信息孤立地看待這一病生理狀態(tài)。

    （2）雖然在鑒別診斷時考慮到灌注不足是很重要的，但是還須意識到高乳酸血癥也是機(jī)體代謝應(yīng)激與疾病過程嚴(yán)重程度的表現(xiàn)之一。

    （3）正如本例所示，盡管入院時乳酸水平提示灌注不足，但后來病程轉(zhuǎn)變則顯示出了更為復(fù)雜的病理生理學(xué)過程，因此需要根據(jù)具體臨床情況制訂個體化的診療方案。