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    原標題《名醫(yī)不是速成品（聚焦·住院醫(yī)師制度追蹤②）》
 

    今年1月，北京協(xié)和醫(yī)院舉行首屆在培住院醫(yī)師年度結(jié)構(gòu)化臨床考核。

    圖為考核現(xiàn)場。（王澤攝）

    從醫(yī)學生到醫(yī)生

    ■即使在醫(yī)學院校門門功課優(yōu)秀，畢業(yè)后未必成為合格的醫(yī)生。學好臨床基本功也是必修課每天早上7點開始，查房、寫病歷、討論、學習，下午收新病人，還要在當天將病人的入院病歷寫完，一天忙得團團轉(zhuǎn)，直到深夜。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科總住院醫(yī)師張路一周7天最長工作過110小時。

    北京協(xié)和醫(yī)院在我國率先建立了嚴格、規(guī)范的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，被譽為“通向醫(yī)學**的必由之路”.老協(xié)和實行住院醫(yī)師必須“住在醫(yī)院里”,在上級醫(yī)師指導下對所管病人實行“全面全程負責”.如今，雖然受到各種各樣客觀條件的限制，但醫(yī)院千方百計保持著這項制度的“原汁原味”.參加完住院醫(yī)師培訓，通過激烈的競爭才能當上總住院醫(yī)師?？傋≡横t(yī)師的嚴酷競爭遴選是協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)制度的重要一環(huán)。

    從醫(yī)學生到醫(yī)生，是一個質(zhì)的飛躍。即使在醫(yī)學院校門門功課優(yōu)秀，畢業(yè)后未必成為合格的醫(yī)生。沒有經(jīng)歷過臨床的磨礪，很難具備***診斷和處理病人的能力。

    “查房、整理檢查結(jié)果、接收病人、問詢談心，讓一個醫(yī)學院剛畢業(yè)的學生經(jīng)歷一遍很有必要。看書再多也沒有用，必須親自見一見，做一做。否則，直接讓他出診，是對病人的不負責。”張路說。

    3年的培訓讓張路決策更加自信。深夜2點，一位因產(chǎn)后發(fā)熱、血小板降低的患者，住院期間出現(xiàn)了神智障礙、呼吸困難。當時值班室資歷最高的就是張路。根據(jù)臨床經(jīng)驗，他認為病人需要進行血漿置換，請示主治醫(yī)師后開始治療，病人轉(zhuǎn)危為安。

    完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，外科醫(yī)生藺晨感慨：“住院醫(yī)師培訓讓我們更加密切地接觸病人，以自我發(fā)現(xiàn)并解決問題的方式成長。這些經(jīng)驗與成長決定了我有什么樣的臨床直覺。一個好的臨床直覺所做出的決策，往往會讓患者受益終生。”

    北京市從2005年起全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，協(xié)和是首批參加單位。2014年，國家衛(wèi)生計生委在全國范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，協(xié)和是首批基地，正在爭取作為全國的示范基地。

    整形美容外科副主任醫(yī)師龍笑，2005年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)科大學，成為北京市全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的首批學員。一位是即將上學但臉頰有瘢痕的小女孩，另一位是手上有瘢痕無法動彈的手藝人，龍笑分別為他們設(shè)計完全不同的治療方案。這是她經(jīng)過3年臨床實踐才學會的本領(lǐng)，光看教科書是學不到的。

    現(xiàn)代醫(yī)學先驅(qū)張孝騫教授提出，醫(yī)學生在畢業(yè)之后必須“有一個扎扎實實的住院醫(yī)師培養(yǎng)階段”,這樣才能“學好臨床基本功，鍛煉觀察能力，養(yǎng)成全面觀點，掌握臨床思維方法”.

    以臨床能力為導向

    ■培養(yǎng)臨床能力不是考知識，而是考崗位勝任力；不是考記住了什么，而是考掌握了什么從進院培訓伊始，無論原來教育背景如何，統(tǒng)一“清零”,視為同一起點。2006年，急診科副主任醫(yī)師劉繼海第一次擔任住院醫(yī)師培訓班主任，連著帶教了三級學生。班主任會根據(jù)每位住院醫(yī)師的考核成績，制定其需要強化的弱項，實施個性化培養(yǎng)，不讓任何一位醫(yī)師掉隊。

    協(xié)和在國內(nèi)率先開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核。比如內(nèi)科在住院醫(yī)師進入臨床前設(shè)計了一次測試，從接診病人、病歷書寫、臨床操作、醫(yī)患溝通、臨床教學、輔助檢查判讀等環(huán)節(jié)全面考察住院醫(yī)師的臨床勝任力，來保證協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師培訓的最低質(zhì)量。

    協(xié)和急診科為每個年級的住院醫(yī)師都配置了一名班主任，職稱至少為主治醫(yī)師以上，統(tǒng)籌負責住院醫(yī)師日常工作、學習、培訓、考核及職業(yè)素養(yǎng)教育，聚餐、出游、球賽等課外活動飽含著協(xié)和特有的人文關(guān)懷，幫助不同教育、社會背景的住院醫(yī)師盡快融入?yún)f(xié)和。協(xié)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以臨床能力為導向，將交班、病歷修改等必備技能巧妙地融入，潛移默化地培養(yǎng)住院醫(yī)師。

    龍笑說，在校醫(yī)學生掌握的是針對各種疾病指南式的治療方法。熟練地將治療方法運用到患者身上，這才是臨床能力。

    培養(yǎng)臨床能力不是考知識，而是考崗位勝任力；不是考記住了什么，而是考掌握了什么。以急診科為例，包括心肺復蘇技能在內(nèi)共23項臨床能力，作為必備技能貫穿于住院醫(yī)師3年的培訓周期，每項技能通過考核才能畢業(yè)。劉繼海說：“像小孩子學走路一樣，一步步循序漸進地培養(yǎng)。專業(yè)知識講授、強調(diào)模擬教學的技能培訓、上級醫(yī)師指導下的臨床實踐、***行醫(yī)四步階梯教學法，幫助住院醫(yī)師安全、穩(wěn)步地提升臨床技能。”

    住院醫(yī)師培訓多體現(xiàn)在言傳身教上。藺晨在規(guī)范化培訓的第一年，院長趙玉沛教授親自帶領(lǐng)大家在病房查房。由于胰腺病人剛做完手術(shù)，體征及各項指標需仔細觀察，以配合術(shù)后恢復與照料。藺晨匯報病人體征指標時，竟發(fā)現(xiàn)趙玉沛將病人3天前的數(shù)據(jù)都脫口而出爛熟于心！藺晨當時很震撼，在這樣的熏陶下，藺晨更加注意掌握病人的情況。有時她一天中會對病人進行四五次查房，挨個逐床詢問。如此頻繁的查房和詢問次數(shù)，讓進修醫(yī)生驚嘆。

    協(xié)和最讓人留戀的是老師的教學熱情和濃厚的學習氛圍，老師不需要正襟危坐地授課，任何地方都可以答疑解惑、討論分享。消化內(nèi)科醫(yī)生鄭威揚說：“只要你愿意學，總有人肯教你。”深夜1點做完手術(shù)后，主治醫(yī)師趁熱打鐵帶見習醫(yī)生討論手術(shù)要點；高年資醫(yī)生借午飯時間“開小灶”,給住院醫(yī)師傳授經(jīng)驗……藺晨印象特別深刻的是，在住院醫(yī)師培訓的第一個月，主治醫(yī)師堅持一份一份地看完病歷并認真批注，指導修改病例，直到晚上11點才回家。在協(xié)和醫(yī)院，只要肯鉆、肯學，就有學不完的知識和技能。

    協(xié)和學術(shù)活動常年保持在300次以上。藺晨經(jīng)常在餐廳宣傳欄上摘抄自己有興趣的醫(yī)學講座并前往聆聽，參與病歷評比，動物手術(shù)模擬比賽、技能大賽，不斷地接觸臨床，發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

    大輪轉(zhuǎn)避免“管狀視野”

    ■設(shè)置準入機制與退回機制，篩選掉態(tài)度不端正、混日子、走形式的住院醫(yī)師為了讓住院醫(yī)師打好廣博的基礎(chǔ)，有一個寬的專業(yè)技能基底，協(xié)和至今仍然保留大內(nèi)科、大外科的二級學科學系建制，協(xié)和的住院醫(yī)師要在二級學科所下屬的各三級學科進行全面輪轉(zhuǎn)，打下扎實的臨床功底，在此基礎(chǔ)上進行跨科輪轉(zhuǎn)。通過這樣的培養(yǎng)，住院醫(yī)師具有全面的知識結(jié)構(gòu)和整體的臨床思維，避免因過早?？苹瘜е碌?ldquo;管狀視野”,避免頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，這既是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證，也是人才培養(yǎng)的重要舉措。

    張路拿出一張排班表，內(nèi)科名下有消化、呼吸、血液等10余個亞專科。培訓期間，他在每個科室至少待兩個月。內(nèi)科疾病較別的科室更加復雜，并以老年患者居多，全科培訓讓張路打破“?？漆t(yī)生只會診斷本科疾病”的局限。他家有多位醫(yī)生，遇到醫(yī)學問題時，他是大家首先求助的對象，因為他是家中唯一接受過全科培訓的醫(yī)生。

    龍笑回憶起自己當住院醫(yī)師值夜班的情景。最初的數(shù)個夜班，年資高的醫(yī)生陪她一起在值班室守到天亮。她說：“當時我以為他們工作忙，熬夜加班。當我經(jīng)歷完那個階段后，才明白老師們是特意留下陪我，給我精神上的鼓勵。”

    對年輕醫(yī)生實施嚴格培養(yǎng)，與其說是一種制度，不如說是一種信念。在協(xié)和看來，不只是培養(yǎng)合格醫(yī)生，而是培養(yǎng)優(yōu)秀人才，培養(yǎng)醫(yī)學精英。協(xié)和醫(yī)院設(shè)置了準入機制與退回機制，篩選掉態(tài)度不端正、混日子、走形式的住院醫(yī)師。

    一項好的傳統(tǒng)和做法，難免受到時代背景和客觀條件的制約，比如，臨床醫(yī)學高度專科化對培養(yǎng)全面思維人才的挑戰(zhàn)，醫(yī)患信任缺失的背景下如何規(guī)避醫(yī)療風險與責任等，如何保護教師隊伍的教學熱情和積極性等。近年來，協(xié)和對現(xiàn)有的住院醫(yī)師培訓體系、教育管理制度、績效考核等進行了一系列改革創(chuàng)新，就是為了給予好傳統(tǒng)一個重要支撐。

    “三基三嚴”是學習上重視基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，在工作中強調(diào)嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求和嚴密的方法。這是協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)的精髓，也是協(xié)和的立院之本。“從去年起，醫(yī)院組織住院醫(yī)師的圖霸爭鋒賽、病歷匯報大賽，將交接班、床旁教學等日常工作情景融入到比賽中，極大地激發(fā)了青年住院醫(yī)師的學習熱情。”曾任內(nèi)科總住院醫(yī)師的鄭威揚說。

    延伸閱讀

    協(xié)和醫(yī)生成長路徑

    1921年北京協(xié)和醫(yī)院建院之初，就按照美國醫(yī)學教育改革的成功典范——約翰·霍普金斯模式，在中國率先建立與國際接軌的住院醫(yī)師培訓制度。

    醫(yī)院堅持統(tǒng)一的住院醫(yī)生培訓標準，即使在國外著名實驗室做得很有成就的副教授，回到協(xié)和，想當臨床醫(yī)生，仍要從收病人、寫病歷做起，補上住院醫(yī)師培訓這一課。在協(xié)和近百年的發(fā)展史中，培養(yǎng)造就了以張孝騫、林巧稚、曾憲九、黃家駟為代表的醫(yī)學**和眾多中國現(xiàn)代醫(yī)學的領(lǐng)軍人物，并向全國輸送了大批精英人才，被譽為中國現(xiàn)代醫(yī)學的圣殿和醫(yī)學**的搖籃?？偨Y(jié)協(xié)和人才培養(yǎng)的經(jīng)驗，其中最重要的一條就是建立并堅持了住院醫(yī)師培訓制度。

    協(xié)和的大夫都是“熏”出來的。協(xié)和有著優(yōu)良的傳統(tǒng)，通過院史館、病歷展、出版醫(yī)學大家傳記等形式進行傳統(tǒng)教育和實踐教育，讓青年醫(yī)師體悟協(xié)和“忠于科學的事業(yè)精神和忠于人民的奉獻精神”,時刻提醒年輕人“醫(yī)生為病人開出的第一張?zhí)幏绞顷P(guān)愛”.濃郁的學術(shù)氛圍、厚重的文化傳統(tǒng)、嚴格的制度要求、老師的言傳身教、全院的關(guān)心愛護，使住院醫(yī)師在協(xié)和這座熔爐里砥礪品質(zhì)迅速成長。

    （段文利 徐 琨）