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    2015年6月26日，數(shù)位專家在中國卒中學(xué)會第一屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議上就卒中患者危險因素管理做了精彩報告，著重介紹了糖尿病、糖代謝異常及降糖藥物在卒中治療方面的研究進(jìn)展。

    腦血管病血糖控制研究進(jìn)展

    講者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科  王擁軍研究顯示， 1900年——1996年間美國人群卒中死亡率呈下降趨勢。2007年中國心血管病報告覆蓋了137家醫(yī)院及22490例患者，結(jié)果顯示國內(nèi)患者的卒中死亡率不斷上升，糖尿病與3至6個月內(nèi)死亡或致殘及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)。可見糖尿病是中國缺血性卒中***的預(yù)后決定因素。

    CNSR研究分析了臨床各種干預(yù)措施對患者發(fā)病12個月的結(jié)局影響發(fā)現(xiàn)，降糖治療可使1年復(fù)發(fā)率減少30%,死亡率降低57%,使致殘率減少40%.因此在卒中患者急性期發(fā)現(xiàn)糖尿病后予以積極控制血糖對改善患者死亡、致殘及復(fù)發(fā)有著重要意義。

    糖代謝異常

    糖尿病前期時患者血糖調(diào)節(jié)已經(jīng)受損，包括空腹血糖受損（IFG）和葡萄糖耐量減退（IGT），統(tǒng)稱為糖代謝異常，按照這個標(biāo)準(zhǔn)，中國的糖尿病患者會繼續(xù)增加。ACROSS研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者中68.7%存在著不同類型的糖代謝異常，只有31.3%糖代謝正常；不同病因分型中，動脈粥樣硬化性患者中73.4%存在糖代謝異常，心源性疾病與小血管閉塞患者中各有72%與70%存在血糖異常，所以不同指南標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注的血糖異常范圍各不相同。研究顯示糖耐量受損與糖尿病對卒中患者3個月相關(guān)性死亡及卒中復(fù)發(fā)的影響相似，糖調(diào)節(jié)異常對卒中患者1年死亡、致殘及卒中復(fù)發(fā)的影響程度低于糖尿病，但高于正常糖代謝。因此卒中治療領(lǐng)域?qū)ρ钱惓５年P(guān)注范圍應(yīng)從糖尿病擴(kuò)大到糖代謝異常。

    卒中患者的血糖篩查

    AHA/ASA葡萄糖疾病管理指南指出，TIA和缺血性卒中患者應(yīng)盡可能用空腹血糖、HbA1c和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病。篩查時間應(yīng)該根據(jù)臨床判斷，急性期一般會一過性干擾血糖的測定。一般來說發(fā)病后急性期HbA1c比其他篩查試驗(yàn)更為準(zhǔn)確。2014年中國卒中指南也已開始重視糖代謝異常在卒中管理中的影響。

    此外，王教授還提及了藥物蛋白組研究，他指出糖化血清白蛋白（GA）是輕型卒中和TIA患者抗栓治療的重要標(biāo)記物，對TIA患者使用雙抗還是單抗的抗血小板治療具有重要的臨床意義和衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)價值。

    從大型RCT看降糖藥物對大血管病變的影響

    講者：中國人民**總醫(yī)院內(nèi)分泌科  母義明心血管安全性是降糖藥物的必要評價指標(biāo)

    大慶IGT和糖尿病研究顯示，糖尿病大大增加中國成人死亡風(fēng)險，且近半數(shù)CVD死亡是由卒中所致。UKPDS研究表明，降糖治療能夠減少糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而ACCORD研究則顯示強(qiáng)化降糖明顯增加患者全因死亡風(fēng)險，LOOK AHEAD研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化生活方式干預(yù)對心血管復(fù)合死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和心絞痛入院等終點(diǎn)事件無明顯影響。

    DREAM、RECODE及ACCORD等研究顯示，TZD類藥物增加心血管事件風(fēng)險，具有潛在心血管風(fēng)險，這引發(fā)了人們對降糖藥物安全性的思考。2008年，F(xiàn)DA修訂新型降糖藥的批準(zhǔn)程序，提出了降糖新藥與心血管風(fēng)險評估的指導(dǎo)原則，以加強(qiáng)對降糖藥物心血管安全性的監(jiān)測。

    不同降糖藥物的心血管風(fēng)險不同

    對115項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，磺脲類藥物顯著增加患者全因死亡風(fēng)險22%.TZD類藥物顯著增加患者心衰風(fēng)險。NAVIGATOR研究表明那格列奈對IGT人群心血管事件無明顯影響，ELIXA研究發(fā)現(xiàn)利西拉來不增加2型糖尿病合并ACS患者的心血管風(fēng)險。SAVOR-TIMI 53與EXAMINE研究顯示，沙格列汀不增加MACE事件風(fēng)險，卻顯著增加患者心衰入院風(fēng)險；阿格列汀不增加MACE風(fēng)險，但患者心衰入院風(fēng)險較安慰劑有升高趨勢，對SAVOR與EXAMINE研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，這兩種DPP-4抑制劑增加糖尿病患者心衰風(fēng)險25%,僅次于TZD類藥物。

    2013ESC/EASD指南指出，具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥目前僅有阿卡波糖和二甲雙胍。UKPDS研究顯示二甲雙胍降低超重患者心肌梗死風(fēng)險，但其結(jié)論存在局限性。STOP-NIDDM研究發(fā)現(xiàn)阿卡波糖降低IGT患者的心血管事件風(fēng)險與T2DM患者的心血管事件風(fēng)險。

    阿卡波糖改善心血管預(yù)后的可能機(jī)制：①降低餐后高血糖、改善血糖波動，減少低血糖；②降低血壓，調(diào)節(jié)血脂異常；③阻斷血小板活化途徑；④減少氧化應(yīng)激；⑤改善血管內(nèi)皮功能；⑥延緩頸動脈內(nèi)膜中層增厚。