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  隨著熱鬧非凡的醫(yī)改不斷深入，我們的困惑也越來越多，總覺得醫(yī)改頂層設計不夠嚴謹，常常顧此失彼。作為臨床一線醫(yī)生，在放下聽診器、手術刀、鼠標之余不妨來個醫(yī)改“天問”.

  新的績效工資方案掛羊頭，賣狗肉？

  不久前，各地紛紛完善、實施所謂的績效工資分配制度，不少縣市均在衛(wèi)生院先行試點?？蓪嵤┖螅蠹也琶靼走@方案不是一盆炭火，而是一堆冰塊。比如，不少衛(wèi)生院原先積極性比較高，可一實施，積極性冰凍了。深入了解后，這才明白這些衛(wèi)生院最高跟最低獎金僅差20%左右，美其名曰：績效工資，實則是**，真是掛羊頭賣狗肉，奇葩的績效工資！

  不管什么方案，要是扼殺了積極性，肯定不是好方案。真不知道這方案當初是怎么拍腦袋拍出來的。上級部門曾邀請基層醫(yī)院人員座談新的績效工資方案實施效果，與會者一致叫好，主持的領導一臉欣慰。殊不知，與會者早得到有關部門授意，只能大唱贊歌，誰膽敢講真話呢？！

  分級診療，只能葉公好龍嗎？

  在英國，90%的患者由全科醫(yī)生首診，需要轉診的僅10%,醫(yī)院的宗旨就是少設門診。西方其它國家大抵如此。2012年，全北京總診療1.92億人次，其中在社區(qū)中心就診的人次僅占21.3%,三級醫(yī)院則承擔了42.1%.

  目前，全國不少地方正在轟轟烈烈推行分級診療，可要真正實現(xiàn)分級診療制度，最重要的就是要嚴格限制患者在沒有下級醫(yī)院轉診的情況下，直接去上級醫(yī)院看病。不過，百姓有享受最好醫(yī)療條件的自由，應對這一問題，完全可以參照美國，若越級就醫(yī)，則必須自費，或大大降低醫(yī)保報銷比例。一旦占據(jù)了收入大頭的普通疾病病源被下級醫(yī)院瓜分，帶來的后果將是三級醫(yī)院縮編、門診量住院量下降、收入下降，這對動輒幾千、上萬張床位、處于“食物鏈”頂層的三級醫(yī)院來說，將是不可承受之重。

  9月11日，***辦公廳發(fā)布了《推進分級診療制度建設的指導意見》?！吨笇б庖姟访枥L的藍圖就是，患者完全可以在下級醫(yī)院檢查、治療，上級醫(yī)院只負責診斷。然而，這是典型的拍腦袋的產物，不符合我國國情。試想：當前醫(yī)生收入幾乎全靠檢查、器械、藥物維持，上級醫(yī)院會放棄這塊蛋糕？三級醫(yī)院對分級診療響應者聊聊，原因蓋在于此！

  目前，各級醫(yī)院必須要靠贏利發(fā)獎金，哪家醫(yī)院不將病源緊緊拽住，哪怕這病源在基層醫(yī)院也可以治療，這就是三級醫(yī)院“病”滿為患的原因。同時，最基層的醫(yī)療機構，如社區(qū)、衛(wèi)生院醫(yī)生醫(yī)術有限，待遇微薄，根本無法擔當起“守門員”的艱巨責任。上級醫(yī)院、下級醫(yī)院、患方三方利益如何兼顧呢？這個問題***不了，分級診療要想如火如荼地鋪開無疑是癡人說夢。羅馬不是一日建成的，要實施分級診療，離不開**的“陽光雨露”,**不能缺位，不能一味地指手劃腳、干吆喝，必須要扎扎實實做好基礎工作。

  要開展一個項目，必須要有多贏的理由。如果一味考慮一方，那另一方不可能踴躍參與。要使分級診療落地生根，就必須要做好以下幾點：1,大幅提高基層醫(yī)生待遇，建立長效激勵機制；2,明顯提高病人在基層診治時的報銷比例；3,全面提升基層全科醫(yī)生的診治水平；4,三級醫(yī)院的醫(yī)療資源不折不不扣地下沉，優(yōu)化基層醫(yī)療資源。這樣的系統(tǒng)工程怎么可能一蹴而就呢？是不是又是大躍進時的癲狂思維在作怪呢？

  多點執(zhí)業(yè)的種子會發(fā)芽嗎？

  在美國，國家有義務培養(yǎng)醫(yī)生，培養(yǎng)出來的醫(yī)生來去自由，可以在營利性醫(yī)院，也可以在非營利性醫(yī)院。醫(yī)生是社會的，醫(yī)生的服務是為民眾而不是為醫(yī)院?？死蛱m診所是美國最大的醫(yī)療機構，但醫(yī)院總部也只有1400張病床，整個系統(tǒng)也就4000余張，人家叫的是“診所”,可擁有5萬醫(yī)生，還擁有心血管、泌尿、病理等好幾個全美國最好的?？?。

  而在我國，對醫(yī)生的培養(yǎng)機制完全不同于國外，醫(yī)生似乎成了醫(yī)院圈養(yǎng)的動物，必須從一而終。目前，全國不少省市全面推開多點執(zhí)業(yè)，可三級醫(yī)院并不感冒。不可否認，三級醫(yī)院的大醫(yī)們對多點執(zhí)業(yè)歡呼雀躍，可不少院長卻不熱心，真是剃頭挑子，一頭熱，一頭冷。究其原因，主要是因為多點執(zhí)業(yè)對“新東家”或患者固然有好處，可“老東家”卻分不了一杯羹；其次，大醫(yī)們貌似象打了雞血，可他們敢在雙眼緊盯著他們的老板的眼皮底下去“走穴”嗎？出了**咋辦？更何況他們每天疲于奔命，往往朝五晚九，不是鐵人，哪有多少精力去多點執(zhí)業(yè)？從這角度而言，分級診療跟多點執(zhí)業(yè)如同一對孿生兄弟。那么，如何***多點執(zhí)業(yè)這最后一公里的問題呢？首先，國家要建立國家培養(yǎng)醫(yī)生的機制；其次，要加大對醫(yī)院的財政投入；再次，要不折不扣地實施分級診療制度。哎，這又是個雞生蛋，蛋生雞的問題哦！

  基本藥物斷貨，搶救藥品要等著別人去“搶救”,怎么辦？

  目前，醫(yī)藥市場亂象令人側目，治療乙肝的抗病毒藥不是基藥，但所謂的護肝藥倒都成了基藥了；治療高血壓的有效藥不是基藥，但貴得離譜的所謂的活血化瘀藥卻成了基藥了；便宜的擴張腦血管的有效藥不是基藥，而所謂的清除自由基的藥品卻成了基藥了。

  更搞笑的是，搶救的藥品雖成了基藥，可因為價格成了白菜價，停產了。8月4日，廣東一位父親在網(wǎng)上發(fā)布“求藥帖”,稱他兩歲半的女兒患腎母細胞瘤，術后正在等待化療，急需放線菌素D救命，如果找不到這種1支不到20元的藥，只能用國外近6000元1支的替代藥品。而尋找這種藥的除了這位父親，還有全國多家醫(yī)院的醫(yī)生和患者?！侗本┏繄蟆?月15日刊發(fā)一則新聞：本是一盒僅售7.8元的普通藥注射用促皮質素（ACTH），在醫(yī)院里時常難覓蹤影，黑市上卻賣到數(shù)千元。

  廉價救命藥常年“揮淚大甩賣”的結果，必將是患者無藥可醫(yī)。一句話，價格與價值，成本與利潤，只有在一個平衡點左右博弈，買賣雙方才不至于太過受傷。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德曾公開表示，廉價藥品正以每年幾十種的速度消失。廉價藥就這樣“無可奈何花落去”,那么，這些藥物的命運會是怎樣呢？無非有兩種結果：一是穿著馬甲以另一負面孔示人。還是原來的組方，還是熟悉的療效，名稱不同了，劑型不同了，價格卻有著天壤之別。二是徹底沉入浩瀚藥海的海底，無從撈起，永無出頭之日，留給世人的只是曾經輝煌的傳說。作為決策者，對常用的廉價藥，該提價的要提價，該貼補的要貼補，特別是不能讓廉價救命藥拉起“斷供”的警報。

  醫(yī)療**真的無解了么？

  我們時不時地看到這不堪回首的一幕：某個患者在醫(yī)院里不治而亡，家屬就在醫(yī)院里拉橫幅、設靈堂，醫(yī)院似乎成了殺人場，醫(yī)生似乎成了殺人的***，中國到底怎么啦？中國還是個法治的社會嗎？退一步講，就算醫(yī)院、醫(yī)生對患者的死亡負有不可推卸的責任，患方也不能這樣任意胡為?。‰y道出了交通事故，被傷害方就非得要將肇事司機廢了？就算要廢，也不是對方，而是司法等相關部門去廢啊。在這一幕幕鬧劇中，有些媒體往往太愛高調入世，扮演著很不光彩的角色，我們往往看到，在醫(yī)療**中特別是重大醫(yī)療**中，大都有媒體人若隱若現(xiàn)的如幽靈般的影子。

  在醫(yī)療**時，部分媒體人似乎條件反射般跟患方結成了天然的聯(lián)盟，成為醫(yī)方的對立面，他們往往極盡顛倒黑白之能事，語不驚人誓不休，結果將簡單事件復雜化，成為難解的斯芬克斯之謎。前不久，某日報挾公器之利為屬下一職員在某省省級醫(yī)院就醫(yī)遭遇不惜揮起如椽之筆，編出匪夷所思的雷人情節(jié)，吸引眼球，堂堂省級大報竟淪為某些人謀取不正當私利，顯擺自己翻云覆雨的舞臺，可憐又可悲。

  醫(yī)患雙方本應成為消滅病魔的戰(zhàn)友，可現(xiàn)在卻自相殘殺，大有成為不共戴天仇敵之勢，這是醫(yī)療路上的大不幸啊。如此下去，醫(yī)患雙方會陷入雙輸?shù)睦Ь?，這不是智者所為，各方是不是搖醒自己，別再為自己樹起一個假想敵呢？！前不久，一個假想的“醫(yī)鬧入刑”令醫(yī)療人歡呼雀躍，殊不知這個“醫(yī)療入刑”不啻是個空心湯圓。如果對醫(yī)生、護士等構成了人身傷害，則行為人可能涉嫌故意傷害罪；如以獲取非法利益為目的，對醫(yī)院進行敲詐勒索，則行為人可能涉嫌敲詐勒索罪；如醫(yī)鬧通過起哄鬧事、阻礙交通、阻礙醫(yī)療工作進行的，行為人就可能涉嫌尋釁滋事罪。只要“醫(yī)鬧”行為觸犯刑律，即使在過去也已入刑，但當時部分涉嫌犯罪的醫(yī)鬧行為為何沒入刑，原因不在于立法因素，而在于執(zhí)法的力度。

  數(shù)據(jù)顯示，僅在2014年，全國檢察機關在“維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動”中，就嚴厲打擊了很多以尋釁滋事、敲詐勒索為手段的職業(yè)“醫(yī)鬧”犯罪，審查**嚴重涉醫(yī)罪犯三百多人，最高檢還發(fā)布了浙江溫嶺“連恩青故意殺人案”等多起涉醫(yī)犯罪的典型案例。因此，將刑法修正案（九）解讀為只有2015年11月1日后“醫(yī)鬧”才會入刑，顯然有悖事實。醫(yī)鬧持續(xù)惡化，一方面是因為執(zhí)法不力，另一方面就是產生醫(yī)鬧的社會和制度環(huán)境持續(xù)存在，且沒有改善的跡象，但要想正本清源，還醫(yī)患關系一個本來面目，離不開**人員有效的執(zhí)法。當然，醫(yī)務人員也應該有感恩之心，向病人感恩，這樣也許會使醫(yī)患雙方相互理解，彼此信任，從而減少醫(yī)療**。醫(yī)方不應有怨婦心理，與其求人，倒不如求己。

  現(xiàn)今，醫(yī)學應該返璞歸真，回歸人文與人性，而不應該過于強調醫(yī)學的無所不能。治療在不少情況下失去了根治的神奇，而只能收獲姑息的無奈，臨床實踐的每一步都應該閃耀著人性的光輝。不過，我們不應過度解讀特魯多的墓志銘，醫(yī)療的本質就是治療，也可以這樣說，治愈就是最好的安慰。

  當然，我們不能抹黑所有的醫(yī)改方案，有些方案確實對癥下藥，只是經層層傳達、解讀，已嚴重失真，變得面目全非，那么，我們該如何去防范失真呢？不折不扣地執(zhí)行才是防范失真的最有效的手段。