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心力衰竭合并心律失常:2015歐洲共識建議

2015-11-27 14:54 閱讀:6444 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 心力衰竭患者由于存在心臟重塑和神經(jīng)-體液活化,可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加或者心律失常病情加重。

    心力衰竭患者由于存在心臟重塑和神經(jīng)-體液活化,可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加或者心律失常病情加重。2015年8月,歐洲心律學(xué)會(EHR)/歐洲心力衰竭協(xié)會(HFA)聯(lián)合發(fā)布了心力衰竭合并心律失常的共識文件,并得到了美國心律學(xué)會(HRS)及亞太心律學(xué)會(APHRS)的支持。

    1. 一般干預(yù)

    (1)盡管心力衰竭患者心律失常的患病率較高,不推薦對無癥狀心衰患者進(jìn)行室性心律失常(VA)篩查。但應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查或至少定期測量脈搏,并在高危人群中管理無癥狀房顫患者。

    (2)持續(xù)VA無論伴或不伴有癥狀均應(yīng)給予治療。

    2. 房顫

    (1)大多數(shù)心衰(EF降低或保留)和房顫患者應(yīng)根據(jù)CHAsDSs-VASC評分給予口服抗凝藥物(VKA或NOAC)治療,并考慮其出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評分)??梢詰?yīng)用SAMe-TT2R2評分幫助決策VKA或NOAC治療。

    (2)心衰合并房顫患者中,心律控制不優(yōu)于節(jié)律控制,但有癥狀性房顫發(fā)作患者應(yīng)嘗試節(jié)律控制。

    (3)胺碘酮是節(jié)律控制的首選藥物,建議使用β受體阻滯劑、***或聯(lián)合應(yīng)用控制心室率。需要定期篩查副作用。

    (4)心律控制似乎是急性心衰患者的首選治療策略。心衰急性期后,應(yīng)重新評估節(jié)律控制的適應(yīng)癥。

    (5)不應(yīng)僅以改善心衰合并房顫患者預(yù)后為目的,而使用β受體阻滯劑。藥物治療無效的癥狀性房顫患者和心房結(jié)構(gòu)良好的患者可考慮導(dǎo)管消融術(shù)。治療有癥狀或心律未控制的難治性房顫患者,應(yīng)考慮植入雙心室起搏器后行房室結(jié)消融術(shù)(起搏和燒灼)。持續(xù)性房顫而雙心室起搏無效(融合搏動)的心臟再同步治療(CRT)心衰患者也有必要進(jìn)行房室結(jié)消融。

    3. 心動過緩

    (1)不可逆且有癥狀的心動過緩患者,根據(jù)心衰患者(NYHA分級I-III)起搏指南應(yīng)考慮植入CRT裝置,避免僅右心室起搏。

    (2)伴房室傳導(dǎo)阻滯的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者可能從CRT起搏中獲益,但要給予推薦還需要比較標(biāo)準(zhǔn)(RV)起搏和植入CRT裝置的進(jìn)一步證據(jù)。

    4. 室性心律失常

    (1)持續(xù)VA的患者在排除潛在的可逆因素后,如明顯的電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血,大多數(shù)患者需要ICD治療。另外,β受體阻滯劑和胺碘酮逐漸加量可能有助于降低心律失常發(fā)生率。

    (2)一般推薦射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低的患者應(yīng)用ICD或ICD-CRT作為一級預(yù)防,除非患者心衰癥狀嚴(yán)重(靜息狀態(tài)),預(yù)期沒有改善可能或預(yù)期壽命低于1年。

    (3)急性心梗后,需要早期應(yīng)用優(yōu)化藥物治療包括β受體阻滯劑,以降低心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

    (4)高?;颊撸ǖ虴F)應(yīng)在4-6周(或血運(yùn)重建后3個(gè)月)后重新評估最佳的藥物治療,再考慮ICD作為初級預(yù)防。

    (5)目前在橋接時(shí)期可評估選擇穿戴式除顫器治療。

    5. 心梗后心衰和心律失常

    (1)左室收縮功能不全和心衰仍然是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥。

    (2)STEMI患者應(yīng)盡快接受再灌注治療,最好是直接PCI或立即溶栓后PCI.經(jīng)歷一次心梗的患者,隨后1年的死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)均有增加,大多數(shù)事件發(fā)生在出院后數(shù)周。

    (3)所有患者應(yīng)接受優(yōu)化藥物治療,以度過最初的4——6周,直到重新評估。射血分?jǐn)?shù)降低(35%)和NYHA II-III級的患者,ICD聯(lián)合或不聯(lián)合CRT治療應(yīng)酌情予以考慮。

    (4)伴有心絞痛、心力衰竭或VA的心梗后患者風(fēng)險(xiǎn)極高,需要立即重新評估。應(yīng)考慮血運(yùn)重建以防反復(fù)缺血,和/或早期植入ICD或應(yīng)用可穿戴式除顫器。

    (5)除非有特殊禁忌,所有心梗后患者應(yīng)使用β受體阻滯劑進(jìn)行治療。

    (6)此外,明顯左室功能不全患者應(yīng)使用ACEI或ARB和MRA治療。

    (7)大面積前壁梗死患者有血栓栓塞、VA和心衰風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)治療。

    6. 心臟再同步治療和心衰患者

    (1)CRT獲益證據(jù)最強(qiáng)的患者包括:竇性心律QRS間期>130ms,QRS波呈LBBB形態(tài)(I,A)、或QRS間期>150ms,QRS波無LBBB(IIa,A),同時(shí)LVEF<30%,機(jī)體功能狀態(tài)良好,預(yù)期生存時(shí)間超過1年。近日,基于最新研究,適應(yīng)癥已擴(kuò)大到包括心功能II級的患者。

    (2)患者伴有持續(xù)房顫,NYHA III-IV級,且QRS間期>120ms及LVEF<35%,機(jī)體功能狀態(tài)良好,預(yù)期生存時(shí)間超過1年者,可以考慮安裝CRT或CRTD,以降低HF惡化的風(fēng)險(xiǎn),如果:

    -- 患者因本身心室率緩慢需要起搏治療

    -- 患者由于房室結(jié)消融導(dǎo)致依賴起搏器治療

    -- 患者靜息心律<60次/分,運(yùn)動心律<90次/分(3)患者符合常規(guī)起搏適應(yīng)癥,預(yù)計(jì)高頻心室起搏,無其他CRT適應(yīng)癥,機(jī)體功能狀態(tài)良好,預(yù)期生存時(shí)間超過1年,若符合下列條件,可考慮植入CRT裝置:

    -- NYHA III-IV級,LVEF<35%,不論QRS間期長短,以降低HF惡化的風(fēng)險(xiǎn)-- NYHA II級,LVEF<35%,不論QRS間期長短,以降低HF惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

    總之,心衰的臨床管理需要考慮到這些患者心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)?;A(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病限制了抗心律失常藥物應(yīng)用于有癥狀的患者。埋藏式復(fù)律除顫器治療可有效降低LVEF嚴(yán)重降低患者的死亡率。只有一小部分植入者會經(jīng)歷臨床相關(guān)VA,一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估的改善值得進(jìn)一步研究,包括HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)分層。


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