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擴展性顱內(nèi)血腫管理的五個關(guān)鍵問題

2015-11-27 15:12 閱讀:5966 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 一名44歲男性患者,因突發(fā)頭痛而急診就醫(yī)。既往無重要病史或用藥史。對患者進行頭部緊急CT掃描,八分鐘后再次行增強CT掃描。

    作者:Peter Birkeland, Lisbeth H?gedal, Frantz Poulsen(英國倫敦國王大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科)

    一名44歲男性患者,因突發(fā)頭痛而急診就醫(yī)。既往無重要病史或用藥史。對患者進行頭部緊急CT掃描,八分鐘后再次行增強CT掃描。

    圖1 患者最初CT掃描結(jié)果  


    圖2 8分鐘后復(fù)查增強CT掃描


    在從放射科返回時,患者又出現(xiàn)了左側(cè)偏癱?;颊叩难獕簽?79/90mmHg.46分鐘后復(fù)查CT并進行血管造影檢查(造影圖像未給出),沒有看到血管異常,血液檢查也沒有顯示出潛在的凝血障礙。

    圖3 首次檢查54分鐘后復(fù)查CT掃描  


    隨后,患者的病情惡化,局部疼痛**可使其發(fā)出難以理解的聲音,但不能使其睜眼(格拉斯哥昏迷評分8分)。其瞳孔仍等大且對光反應(yīng)存在。

    一系列CT掃描圖像(圖1-3)顯示患者為擴展性顱內(nèi)血腫。

    針對該患者的病情,提出以下五個問題:

    1、該患者的出血應(yīng)考慮哪些原因?

    對于突發(fā)頭痛的患者,首先應(yīng)考慮動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

    該患者的初始CT掃描顯示為右側(cè)基底節(jié)區(qū)小血腫,而不是蛛網(wǎng)膜下腔出血。

    基底節(jié)區(qū)腦出血最常見的原因是高血壓病,其他原因還包括動靜脈畸形或海綿狀血管瘤破裂,以及腫瘤相關(guān)出血等。

    動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)是突發(fā)頭痛患者首位的鑒別診斷,但如果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)存在血腫,就無需再進行腰穿以排除該病。

    CT掃描顯示起源于右側(cè)基底節(jié)區(qū)一個較大的深部血腫,而這是高血壓性腦出血的常見部位。因為初次CT掃描(圖1)并沒有提示患者存在潛在病變,所以,其出血很可能是由先前未被確認的高血壓病引起。也就是說,患者的診斷很可能是原發(fā)性(高血壓性)腦出血。

    高血壓性腦出血的其他常見部位是丘腦和小腦。其鑒別診斷應(yīng)包括與微動靜脈畸形相關(guān)的出血、海綿狀血管瘤或腫瘤等。由于血腫的占位效應(yīng),造影劑增強CT可能發(fā)現(xiàn)不了患者潛在的腫瘤,而CT或血管造影檢查也可能檢測不到動靜脈畸形的存在。如果患者沒有高血壓病或血腫部位不典型,則應(yīng)在其血腫消退后,盡快行間隔磁共振成像或血管造影(或兩者)檢查。

    此外,本患者不太可能為淀粉樣血管病,因為該病通常表現(xiàn)為老年人的腦葉出血。

    2、急性腦出血患者的血壓應(yīng)如何管理?

    考慮將收縮壓降至140毫米汞柱,以限制血腫擴大并改善預(yù)后;然而,支持這一決策的證據(jù)仍然有限。

    發(fā)生出血性卒中后,患者的血壓通常會增加。降低血壓的理由是限制血腫擴大并避免不良的后果,但這樣做的效果仍有待證明。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)的建議指出,對于血壓介于150——220mmHg之間且無急性血壓治療禁忌證的患者,將血壓快速降低至140mmHg是安全的,并可以改善其功能預(yù)后。如果收縮壓高于220mmHg,采用持續(xù)靜脈輸注藥物以降低血壓可能是合理的。

    急性降壓治療的禁忌癥包括顱內(nèi)壓增高等。而顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征主要有頭痛、嘔吐、視**水腫(雖然后者不會立即發(fā)生)以及庫欣反應(yīng)(高血壓、心動過緩、呼吸慢且不規(guī)則)等。

    兩個隨機對照試驗評估了將收縮壓快速降至140mmHg以下是否可以改善患者的預(yù)后。其中,INTERACT2(急性腦出血強化降壓試驗2)隨機納入了2839例在卒中發(fā)作6小時內(nèi)存在收縮壓升高的自發(fā)性幕上腦出血患者,將他們分到積極降低血壓組或以收縮壓低于180mmHg為目標的血壓管理組?;颊咚玫慕祲核幬?,由醫(yī)生根據(jù)當(dāng)?shù)氐目捎眯宰孕羞x擇。該研究并沒有表明積極的降壓治療可改善主要終點(死亡或嚴重殘疾)。

    第二個試驗是與INTERACT2有諸多不同的ATACH II(急性腦出血的降壓治療II)試驗。ATACH II試驗與前者最顯著的不同是其治療必須在卒中發(fā)病后的三小時內(nèi)開始,并建議靜脈使用尼卡地平。目前,這項試驗的招募工作仍在進行中。

    3、何時應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)?

    疾病的早期階段不考慮手術(shù)。

    對于病情有進一步惡化的患者(如出現(xiàn)患側(cè)第三對腦神經(jīng)麻痹等提示即將發(fā)生小腦幕切跡疝的征象時),可以在神經(jīng)外科醫(yī)生的權(quán)衡下進行手術(shù)治療,以挽救其生命。

    STICH試驗(國際腦出血外科手術(shù)試驗)的目的是回答早期手術(shù)是否有益這一問題。調(diào)查早期手術(shù)能否改善自發(fā)性幕上出血預(yù)后的第一個STICH試驗,發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)與保守治療相比,并不能使患者整體受益。第二項STICH 2試驗排除了腦室出血患者,且只納入了那些距離皮質(zhì)表面少于1cm的腦葉出血(易于接近手術(shù)目標的出血)。STICH 2試驗很好地證實了來自第一個STICH試驗的結(jié)論,即:在腦出血的早期階段,可能不應(yīng)該考慮手術(shù)。

    然而,當(dāng)患者可能死于血腫的占位效應(yīng)時,即使沒有經(jīng)過證明的獲益,仍可選擇手術(shù)治療(STICH試驗沒有對這種臨床情況進行研究)。對腦出血患者應(yīng)每小時進行一次神經(jīng)學(xué)觀察,如果出現(xiàn)惡化,就有必要與神經(jīng)外科醫(yī)生做進一步的討論。如有可能,應(yīng)與患者一起討論進行手術(shù)的決定;如果這是不可能的,就應(yīng)與患者的近親磋商,以推動共同決策。有利于作出手術(shù)決定的因素包括:住院期間的臨床惡化、需要氣管插管、血腫位置表淺,以及無嚴重合并癥等。

    4,還有哪些管理方法可以考慮?

    治療在很大程度上以支持性治療為主,并且患者應(yīng)當(dāng)被收住到專門的卒中單元。

    病人應(yīng)被收住到專門的卒中單元。由于目前還沒有具體藥物或手術(shù)干預(yù)已被證明可以改善患者的生存率和預(yù)后,治療在很大程度上以支持性治療為主。如果有證據(jù)顯示顱內(nèi)高壓,可以考慮借鑒創(chuàng)傷性腦損傷指南的方法進行治療。

    目前,有研究正在評估氨甲環(huán)酸在限制血腫擴大和改善預(yù)后方面的作用。點征(spot sign,在CT血管造影時血腫內(nèi)有強化的病灶)是血腫擴大的一個預(yù)測因子,也是對有可能受益于氨甲環(huán)酸干預(yù)治療患者進行選擇的一個有用工具。

    一項III期隨機對照試驗顯示,重組VIIa因子可減少血腫增長,但由于該項治療具有較高的動脈血栓栓塞事件發(fā)生率,所以并不能改善腦出血患者的總體預(yù)后。重組因子VIIa目前也不是這類患者的適應(yīng)癥。

    5、顱內(nèi)血腫擴大的幾率有多少?

    自發(fā)性顱內(nèi)出血患者出現(xiàn)明顯血腫增長的幾率約為40%,且最常發(fā)生于腦卒中后的最初幾小時內(nèi)。

    一項納入了103例在出血性卒中發(fā)病三小時內(nèi)就診患者的隊列研究顯示,其中38%患者的血腫體積有33%以上的增長。另一項研究發(fā)現(xiàn),25例在出血性卒中發(fā)病后4.5小時內(nèi)就診的患者中,有10例患者在其就醫(yī)后的第一個6小時內(nèi),血腫擴大程度超過了12.5毫升。雖然看到血腫擴大是由單一血管連續(xù)出血所致令人關(guān)注,但其更可能是因為血腫擴大導(dǎo)致了周圍血管的剪切和破裂,所產(chǎn)生的一種雪崩效應(yīng)。

    患者預(yù)后

    該患者接受了手術(shù)清除血腫治療,并保持鎮(zhèn)靜、氣管插管和機械通氣三周。術(shù)后的系列CT掃描圖像顯示血腫消失,隨后的磁共振成像也證實其無潛在的血管病。此后,患者因嚴重的左側(cè)偏癱,被轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)氐目祻?fù)單元繼續(xù)治療。在發(fā)病的9個月后,該患者出院回家,目前可以***行走200米。

    編譯自:Peter Birkeland, Lisbeth H?gedal, Frantz Poulsen. An expanding intracerebral haematoma. BMJ 2015;351:h5014.


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