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    作者：Hans-Christoph Diener（埃森大學(xué)神經(jīng)學(xué)系）

    在過去的20年中，卒中的二級預(yù)防都有哪些重大變化？本文將針對20年間卒中的二級預(yù)防進展進行總結(jié)。

    卒中二級預(yù)防的抗血栓治療

    讓我們首先從抗血小板療法來進行討論。毫無疑問的是，阿司匹林對于卒中的二級預(yù)防是有效的，但是風險的下降程度很不明顯。現(xiàn)在，氯吡格雷單藥療法的效果并不優(yōu)于阿司匹林[1],它具有發(fā)生出血并發(fā)癥的輕微風險。阿司匹林和緩釋雙嘧達莫的組合效果優(yōu)于阿司匹林[2],但是在長期治療方面，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥并不優(yōu)于阿司匹林單藥或氯吡格雷單藥，并且會帶來更高的出血風險[3,4].當前，我們想要找出阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥在短期預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面是否優(yōu)于阿司匹林（即在第4-12周卒中后）。

    這一問題的主要突破是新型口服抗凝藥對房顫患者的卒中二級預(yù)防[5].總的來說，這些藥物與華法林相比，將會降低大約15%的卒中復(fù)發(fā)風險，降低15%的死亡率，并降低10%——15%的重大出血事件，最重要的是會降低55%的顱內(nèi)出血風險。

    癥狀性頸動脈及顱內(nèi)動脈狹窄的治療進展

    另一個問題是癥狀性頸動脈狹窄。這些患者可從頸動脈手術(shù)或支架置入術(shù)中獲益。將所有的證據(jù)聚在一起后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)很可能優(yōu)于支架置入術(shù)，特別是在75歲以上的患者及女性患者中。不幸的是，最近并沒有關(guān)于比較最佳藥物治療與介入治療的試驗。不過，我們現(xiàn)在有來自兩個隨機對照試驗的明確證據(jù)，證明顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)并不優(yōu)于最佳藥物治療[6,7].

    控制二次卒中的風險因素

    在風險因素控制方面，我們有明確的證據(jù)表明，抗高血壓治療，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），將減少二次卒中的風險[8,9].當前的降壓目標是低于140/90mmHg,糖尿病患者低于130/90mmHg.我們也有證據(jù)表明，阿托伐他汀可以降低卒中的風險，且并不增加腦出血風險，不論膽固醇是否升高[10].

    對于糖尿病的卒中二級預(yù)防，我們只有陰性試驗結(jié)果；無論是新的抗糖尿病藥物還是積極或不積極的血糖控制都是如此[11,12].看來，即使積極降糖治療也會增加血管事件風險，而不是減少風險。此外，如果糖尿病治療太積極，這可能導(dǎo)致治療引起的多發(fā)性神經(jīng)病。

    我們有其他風險因素的證據(jù)，但是幾乎沒有隨機試驗在研究戒煙、減少酒精、減輕體重、增加體力活動，特別是卒中二級預(yù)防飲食的作用?，F(xiàn)在我們有越來越多的證據(jù)，至少有一些較小的試驗，被稱為綜合療法（即最佳藥物治療），其中包括行為危險因素的處理，如戒煙、體力活動及認知訓(xùn)練，不僅可以降低卒中的風險，而且還可以降低認知能力下降的風險。

    總結(jié)思考

    預(yù)防卒中，我們可以做很多事情，但最重要的問題是，我們必須落實這些預(yù)防策略，并且要解決我們的患者對藥物治療的依從性和合規(guī)性。20年前，我們對卒中進行預(yù)防的唯一手段是阿司匹林?，F(xiàn)在，我們已經(jīng)有了更多治療方式來應(yīng)對卒中患者的不同亞群，無論是大血管病和心源性卒中。

    過去20年以來，預(yù)防卒中的工作卓有成效，但我們必須從這里開始繼續(xù)走一條漫長的路。

    參考文獻：

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    [8] Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al; Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis Trial Investigators. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis （SAMMPRIS）： the final results of a randomised trial. Lancet. 2014;383:333-341.

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    [10] Schrader J, Lüders S, Kulschewski A, et al; Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study Group. The ACCESS Study: evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703.

    [11] Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels （SPARCL） Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549-559.

    [12] Wilcox R, Bousser MG, Betteridge DJ, et al; PROactive Investigators. Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke: results from PROactive （PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04）。 Stroke. 2007;38:865-873.

    編譯自：Hans-Christoph Diener. 20 Years of Progress in Secondary Stroke Prevention. Medscape.