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    呼吸道感染是臨床的常見(jiàn)疾病，據(jù)感染的部位不同可分為上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多為病毒感染，可無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微，且具自限性，大多無(wú)需特別治療；后者在病原學(xué)、臨床表現(xiàn)及治療上均要復(fù)雜得多，可分為氣道感染和肺實(shí)質(zhì)感染、急性氣管—支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)感染等屬氣道感染，肺炎、肺膿腫則屬肺實(shí)質(zhì)感染，臨床上統(tǒng)稱肺部感染。肺部感染的治療包括：抗感染治療、呼吸治療（吸氧、機(jī)械通氣等）、支持治療、免疫治療和一般治療（止咳祛痰平喘等）。其中以抗感染治療最為重要，其藥物的選擇合理與否關(guān)系到治療的成敗，故本文主要介紹肺部感染的抗感染藥物的應(yīng)用。

    1.經(jīng)驗(yàn)性抗感染用藥

    根據(jù)病原學(xué)報(bào)告及藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選擇敏感抗生素是最理想的，但這在臨床上受到諸多限制，如病原體的培養(yǎng)與鑒別需一定的時(shí)間，先前用藥的影響、采樣時(shí)間和方法的不合理和技術(shù)設(shè)備的局限使病原學(xué)報(bào)告的可信度下降，所以在臨床的實(shí)際工作中，往往需要醫(yī)生根據(jù)各種臨床資料先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的治療，比較重要的臨床資料有季節(jié)、地域、患者年齡、既往病史、感染獲得途徑（社區(qū)感染或院內(nèi)感染）、感染種類、嚴(yán)重程度和伴隨狀況等，同時(shí)結(jié)合本地區(qū)或本醫(yī)院肺部感染常見(jiàn)病原體及耐藥性判斷可能病原體而選擇敏感抗生素。病原學(xué)檢查陰性或無(wú)法進(jìn)行病原體分離培養(yǎng)時(shí)，只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥。需指出的是，經(jīng)驗(yàn)治療并不是無(wú)奈之舉，而是必須和相當(dāng)重要的治療措施之一，臨床上對(duì)門急診的輕、中度肺部感染仍已經(jīng)驗(yàn)性治療為主，而對(duì)重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療正當(dāng)與否不僅關(guān)系到病程長(zhǎng)短，也影響感染的轉(zhuǎn)歸。

    在經(jīng)驗(yàn)性治療前可先做一些快速的病原學(xué)檢查，如通過(guò)痰涂片大致判斷痰菌為革蘭陽(yáng)性球菌或革蘭陰性桿菌，從而使藥物選擇具有針對(duì)性。

    1.1 氣道感染的治療

    急性支氣管炎常為病毒感染，成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多見(jiàn)；兒童以呼吸道合胞病毒最常見(jiàn)。一般無(wú)需抗感染藥物治療，適當(dāng)對(duì)癥處理即可。慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)感染病原體主要為細(xì)菌，流感／副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌較常見(jiàn)。若患者有氣急加重、痰量增加和膿性痰三項(xiàng)表現(xiàn)中至少兩項(xiàng)時(shí)為抗生素應(yīng)用指征，可選擇復(fù)方新諾明、阿莫西林、環(huán)丙沙星、第一、二代頭孢菌素等。支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)感染中，輕癥以肺炎鏈球菌、流感桿菌多見(jiàn)；重癥以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌多見(jiàn)，需應(yīng)用具抗假單胞菌活性的β—內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢哌酮等）抗菌藥物，必要時(shí)可合用氨基糖苷類藥物。

    1.2 肺部感染的治療

    社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患者多為免疫功能正常人群，少數(shù)伴有免疫受損及慢性基礎(chǔ)疾病，致病菌主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團(tuán)菌、流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉菌等，革蘭陰性桿菌較為少見(jiàn)，占5％~31％。常用的抗菌藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、青霉素、氨芐西林、林可霉素、復(fù)方新諾明、第一代頭孢菌素等。對(duì)于輕癥患者，若年齡小于60歲或無(wú)合并癥，可選擇阿莫西林、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素等；大于60歲或合并基礎(chǔ)疾病的患者，可選用二代頭孢菌素、氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸鉀、大環(huán)內(nèi)酯類等；重癥患者應(yīng)選用β-內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑或第二代、第三代頭孢菌素，此類感染中革蘭陰性桿菌所占比例相對(duì)較大，故最好選用抗銅綠假單孢菌的β-內(nèi)酰胺類和環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物。

    醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）90％為細(xì)菌感染，主要致病菌是革蘭陰性桿菌（腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌等）、革蘭陽(yáng)性球菌（金黃色葡萄球菌為主）及厭氧菌。其他還有真菌、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌、卡氏肺泡子蟲和巨細(xì)胞病毒等，多見(jiàn)于免疫抑制患者。HAP的病原譜廣，耐藥菌較為多見(jiàn)，藥物選擇較困難，常用耐酶和廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。常規(guī)抗菌治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮厭氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厭氧菌藥物。

    2.病原學(xué)診斷對(duì)呼吸道抗感染經(jīng)驗(yàn)用藥的指導(dǎo)意義

    呼吸道病原體采樣及診斷和藥敏試驗(yàn)對(duì)于調(diào)整最早的經(jīng)驗(yàn)性用藥具有十分重要的指導(dǎo)價(jià)值。經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳或醫(yī)院獲得性感染特別是重癥肺炎最好能行病原學(xué)檢查以獲得確切的藥物選擇依據(jù)。需注意的是培養(yǎng)的假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題，臨床醫(yī)生需據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療的效果、流行病學(xué)和患者的臨床表現(xiàn)判斷檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。當(dāng)原先的經(jīng)驗(yàn)性治療有效而與培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果不一致時(shí)，則應(yīng)按原方案治療；反之，若經(jīng)驗(yàn)性治療療效不明顯，則應(yīng)根據(jù)病原學(xué)診斷作相應(yīng)調(diào)整。所以，不僅經(jīng)驗(yàn)性治療前需分析各種臨床資料，判斷可能性比較大的致病微生物，選用通常對(duì)此種病原體較為有效的抗感染藥物加以治療，依據(jù)病原學(xué)診斷更改方案前也應(yīng)如此。

    常見(jiàn)肺部感染病原體如肺炎鏈球菌引起的肺炎，首選青霉素類，可選紅霉素、林可霉素和頭孢菌素類藥物。金黃色葡萄球菌肺炎，首選青霉素G；產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌，則選苯唑西林或第一代頭孢菌素、克林霉素；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌選用萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類、利福平、磷霉素、復(fù)方新諾明等。流感嗜血桿菌肺炎，首選氨芐西林，次選頭孢克洛、頭孢呋辛等。革蘭陰性桿菌肺炎，首選哌拉西林或第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類，次選第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類。銅綠假單胞菌肺炎，首選哌拉西林加氨基糖苷類，次選頭孢他啶、氟喹諾酮類。軍團(tuán)菌肺炎，首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選四環(huán)素、利福平、復(fù)方新諾明。厭氧菌肺炎，首選克林霉素，次選青霉素、甲硝唑和頭孢西丁。念珠菌感染可選氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑；曲菌感染，首選兩性霉素B。