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    消化道出血可發(fā)生于任何年齡，兒童時期的消化道出血，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。造成消化道出血的病因與成人不同。年齡越少，對失血的耐受力越差，易發(fā)生失血性休克，反復(fù)小量出血，久之可導(dǎo)致貧血。不同部位出血致病原因不同，出血部位以屈氏韌帶作為分界標(biāo)志，屈氏韌帶以上的消化道出血稱為上消化道出血，屈氏韌帶以下的消化道出血稱為下消化道出血。

    1.小兒消化道出血的原因

    1.1 小兒上消化道出血的原因
    （1）潰瘍病，占上消化道出血的第一位，由于潰瘍侵襲血管及伴炎癥，致血管破潰出血。
    （2）門脈高壓，食管、胃底靜脈曲張破裂，多數(shù)表現(xiàn)為大出血。兒童門脈海綿樣變性最多見，與成人不同；其次為肝硬化；其他原因的門脈阻塞、繼發(fā)門脈高壓亦可引起大出血。靜脈曲張破裂時出血量大，來勢兇猛，血色偏紅，不易自止，為其重要特點。
    （3）食管、胃黏膜病變。食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）、藥物（如NSAIDs）、異物或酸堿等化學(xué)刺激物對黏膜的損傷，都可引起食管、胃黏膜出血。
    （4）膽道出血，膽道結(jié)石。管壁受壓損傷伴炎癥可致出血。肝癌、肝膿腫等破入膽管，亦可引起膽道出血。
    （5）血管異常，特別是恒徑動脈破裂，可致劇烈的上消化道出血。病變多在胃體上部。動靜脈畸形、血管發(fā)育不良等亦可致出血，比較少見。
    （6）全身疾病，血液病或肝臟病致凝血機(jī)制障礙，急性潰瘍?nèi)缱苽㈩^傷、全身感染引起強(qiáng)烈應(yīng)激性胃黏膜損傷，可致出血；尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組織疾病引起胃十二指腸黏膜血管損傷，亦可致出血。

    1.2　小兒下消化道出血的原因
    （1）消化道內(nèi)病變。便血一般為下消化道出血表現(xiàn)，其顏色主要取決于出血部位、出血量的多少以及血液在腸內(nèi)停留的時間。如出血量大，排便快，雖然部位高亦可呈暗紅或鮮紅；部位低、出血少、停留時間長，顏色亦可偏暗。主要病因為：各種腸道炎癥、腫瘤、血管病變、痔、肛裂、憩室或損傷等。
    （2）全身性疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、感染、傷寒、流行性出血熱、鉤端螺體病和重癥肝炎等。消化道反復(fù)出血的原因較多，不明原因消化道出血的病變多位于消化系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查不易到達(dá)的部位，給臨床診斷造成很大困難。

    2.小兒消化道出血的診斷

    2.1 確定是否上消化道出血　嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血，黑便或褐色大便者應(yīng)排除鐵劑、鉍劑、活性炭、動物血、草莓及甘草等攝入的影響，吞下的血及抗凝劑使用亦有可能出現(xiàn)黑便，應(yīng)予以鑒別。短期內(nèi)大出血患兒有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便時，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時的直腸指檢可查及黑便。

    2.2 確定是否下消化道出血　年齡不同引起便血原因不同，兒童以大腸息肉或腸道憩室為多。注意血色、血量及出血與糞便的關(guān)系，對診斷十分有助。出血量少，血色鮮紅，附于大便表面，多為直腸肛門病變；出血漸多、間斷變持續(xù)伴大便變形、腹痛包塊應(yīng)注意大腸腫瘤；膿血、黏液便伴腹痛、里急后重者為下段結(jié)腸炎癥；如為果醬樣或洗肉水樣血便，應(yīng)注意近段結(jié)腸或小腸病變，如阿米巴痢疾或出血壞死性小腸炎。腫瘤潰爛伴感染則臨床表現(xiàn)與感染性結(jié)腸炎無法區(qū)別。反復(fù)血便伴發(fā)熱、腹痛者應(yīng)注意腸道結(jié)核、克隆病或腸道淋巴瘤等疾病。

    2.3 出血量的判斷　兒童血容量80ml/kg。輕度：少量嘔血或黑便，出血量≤10%,血壓正常，Hb≥100g/L,無臨床癥狀。中度：嘔血和/或黑便，量較多，≥10%~20%,影響血壓脈搏，Hb60~90g/L,有頭暈，軟弱無力，口干等癥狀，突然起立可產(chǎn)生昏厥。重度：出血量≥20%~25%,即刻出現(xiàn)休克，Hb<60g/L。

    2.4 出血是否為活動性
    （1）反復(fù)嘔血或轉(zhuǎn)為嘔鮮紅血。黑便次數(shù)增多，或轉(zhuǎn)為暗紅，柏油樣便，腸鳴音活躍。
    （2）周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)或雖有好轉(zhuǎn)但又惡化。脈搏慢而復(fù)快，安靜狀態(tài)≥120次/min,或不穩(wěn)定。血壓仍有下降趨勢。
    （3）紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。
    （4）在補(bǔ)液擴(kuò)容后，尿量正常，但血尿素氮持續(xù)增高。
    （5）鼻胃管灌洗出血性液體。內(nèi)鏡、核素掃描、血管造影等檢查提示有活動性出血。

    2.5 確定消化道出血后選做以下輔助檢查
    （1）血常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積均下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高；
    （2）大便常規(guī)：大便潛血試驗陽性；
    （3）肝、腎功能檢查：除原發(fā)肝病外，消化道出血時肝功能大多正常；腎功能檢查，大量出血時BUN增高；
    （4）內(nèi)窺鏡檢查：
       ①胃鏡檢查：對食管、胃和十二指腸出血的部位、原因和嚴(yán)重程度均有較準(zhǔn)確的判斷，是上消化道出血定性、定位診斷的首選方法。消化道出血12~48h內(nèi)進(jìn)行檢查，其準(zhǔn)確率較高，可達(dá)85%~90%,但應(yīng)掌握適應(yīng)癥，原則上患兒休克得到糾正，生命體征穩(wěn)定，診斷不明確，應(yīng)盡早行胃鏡檢查，以利作出正確診斷，給予及時合理的治療，并可預(yù)防出血的復(fù)發(fā)。
       ②小腸鏡檢查：由于小腸鏡的開展，小腸部位出血得到診斷，但目前未能普及開展。
       ③結(jié)腸鏡檢查：對以便血為主的下消化道出血，用結(jié)腸鏡檢查，可較準(zhǔn)確診斷結(jié)腸病變，針對病變的種類采取相應(yīng)的內(nèi)鏡下止血治療，如電凝、激光、微波等。結(jié)腸鏡是診斷直腸、結(jié)腸、回腸末段出血病變部位和性質(zhì)的主要方法。凡疑診下消化道出血，均是結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)癥，但在急性大出血伴休克時宜暫緩施行?；顒有猿鲅獣r因腸腔內(nèi)積血影響觀察，宜先用清水或去甲腎上腺素溶液灌腸以清潔腸道后鏡檢。
       ④膠囊內(nèi)鏡的檢查：優(yōu)點是可提高不明原因的消化道出血病灶檢出率，缺點是價格昂貴。
    （5）X線檢查：在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。一般用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿意胃鏡檢查者。鋇餐對胃食管反流、食管及胃底靜脈曲張，胃、十二指腸和小腸疾病診斷，但極少用于出血早期的診斷；鋇灌腸可對直腸及結(jié)腸息肉、炎性病變、腸套疊、腫瘤和畸形作出診斷。但出血診斷的準(zhǔn)確率不如內(nèi)鏡，而對消化道畸形和位置異常的診斷價值較高。X線鋇劑造影可選用小腸插管氣鋇雙重造影和結(jié)腸氣鋇雙重造影兩種方法，前者對小腸疾病更有價值，也可以檢查到大腸；后者只限于檢查大腸。X線造影對腫瘤、憩室診斷價值大，對淺小病灶、血管畸形不能發(fā)現(xiàn)。
    （6）血管造影：內(nèi)鏡及X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，可作選擇性動脈造影，一般從股動脈插管，選擇腹腔動脈，腸系膜上和下動脈造影，觀察造影劑外漏和血管畸形，活動性出血時診斷陽性率高。通過選擇性血管造影可染色出血的血管，根據(jù)情況可行栓塞治療。
    （7）核素掃描：對消化道出血用放射性99Tc掃描，診斷出美克爾憩室和腸重復(fù)畸形；當(dāng)活動性出血速度>0.1ml/min,用硫酸膠體99Tc靜脈注射能顯示出血部位；當(dāng)活動性出血速度≥0.5ml/min,99Tc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，能較準(zhǔn)確標(biāo)記出消化道出血的部位，同位素99Tc掃描是診斷美克爾憩室的可靠方法。腹部B超檢查：是小兒腸套疊常用的輔助檢查。也是對引起食管和胃底靜脈曲張性疾病的輔助檢查（如肝硬化、門脈海綿樣變性檢查）。

    3.小兒消化道出血的治療

    3.1 小兒消化道出血一般治療
    平臥休息、吸氧。記錄血壓、脈搏、出血量，觀察意識、皮膚色澤、四肢溫度和腸鳴音等。輕度出血者，可進(jìn)流質(zhì)飲食；中度以上出血或頻繁嘔吐者，需暫禁食。必要時插胃管。食管靜脈曲張出血者需禁食，血止2~3d后方可進(jìn)食流質(zhì)。大量出血時胃管可及時吸出胃內(nèi)容，防止吸入性肺炎，冰鹽水洗胃后有助于內(nèi)鏡檢查。

    3.2 迅速補(bǔ)充有效血容量
    盡快補(bǔ)充血容量，防止休克。用生理鹽水或葡萄糖鹽水，快速靜脈輸入。有代謝性酸中毒應(yīng)及時糾正。待配血后立即輸血。輕度出血不必輸血，通過輸液大部分可以糾正。當(dāng)失血量>20%時，即可發(fā)生失血性休克，應(yīng)盡可能快速輸入足量全血，以維持有效循環(huán)；可輸注濃縮紅細(xì)胞。
    緊急輸血指標(biāo)：
    （1）Hb<70g/L或紅細(xì)胞比容
    （2）收縮壓小于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降25%以上。
    （3）體位改變出現(xiàn)暈厥，脈搏增加20次/min以上或≥120次/min,BP下降≥10mmHg。

    3.3 小兒消化道出血藥物的應(yīng)用
    應(yīng)針對不同的病因選用不同的藥物，如小靜脈或毛細(xì)血管滲血可用止血敏、立止血、云南白藥等，門靜脈高壓食管靜脈破裂出血可用垂體后葉素、生長抑素，應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍出血則用黏膜保護(hù)劑和制酸劑。
    （1）立止血：是從巴西腹蛇毒液中提煉出的凝血素，在血管破損處局部發(fā)揮作用而不發(fā)生血管內(nèi)凝血。
    （2）生長抑素及其衍生物：可使內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈主干血流量的25%~30%,降低門靜脈壓12.5%~50%;還可抑制胃腸道和胰腺的內(nèi)分泌，保護(hù)胃黏膜。
    （3）抑制酸分泌：血小板及凝血因子只有當(dāng)pH>6時才能發(fā)揮作用，新形成的凝血塊在胃液pH<5時會被消化，因此，噢美拉唑等藥對控制消化道潰瘍出血效果明顯。
    （4）升壓藥的應(yīng)用：原則上不用升壓藥，在輸血輸液后，如血壓和脈搏無好轉(zhuǎn)，或為保證重要臟器如腦、心、腎的血液供應(yīng)，可短期適量應(yīng)用。

    3.4 胃灌洗止血
    該方法簡單、方便、不受條件限制，可用各種藥物進(jìn)行局部直接止血。
    （1）藥物灌注：去甲腎上腺素8mg加100ml冷鹽水經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，保留30min后抽出，可重復(fù)多次；將16mg去甲腎上腺素加5%葡萄糖溶液500ml于5h內(nèi)由胃管滴入。凝血酶200U加生理鹽水10ml注入胃內(nèi)保留，每6~8h可重復(fù)1次，此溶液溫度不宜超過37℃，同時給予制酸劑，效果會更好。云南白藥、三七糊等均可用于灌注而收到止血的效果。
    （2）胃內(nèi)降溫法：冰鹽水洗胃可使胃內(nèi)局部降溫、胃黏膜表面血管收縮，達(dá)到止血目的，除去胃內(nèi)積血，有利于觀察出血是否停止，亦是急診胃鏡檢查前的準(zhǔn)備。

    3.5 內(nèi)鏡止血
    上消化道出血可用胃鏡直視止血，食管和胃底靜脈曲張破裂出血，注入硬化劑，使曲張靜脈栓塞機(jī)化，達(dá)到止血和預(yù)防再出血；目前曲張靜脈行內(nèi)鏡皮圈套扎術(shù)，使結(jié)扎的曲張靜脈纖維化，閉塞曲張靜脈腔，達(dá)到止血和預(yù)防再出血，主要用于出血后期治療。胃和十二指腸糜爛、潰瘍出血，根據(jù)病變的不同選擇不同的止血方法，如直接噴灑藥物、電凝、激光、微波和鉗夾止血等。結(jié)腸、直腸和肛管出血，可用結(jié)腸鏡和直腸鏡止血，有電凝、激光、微波和鉗夾止血等方法；如息肉出血，可行息肉切除。

    3.6 血管栓塞術(shù)
    選擇性動脈造影找到出血的血管，然后行栓塞術(shù)，此方法在臨床應(yīng)用較少。

    3.7 外科手術(shù)治療
    經(jīng)積極內(nèi)科治療，仍繼續(xù)出血者或反復(fù)再出血者可外科手術(shù)。適應(yīng)癥：
    （1）出血量大，經(jīng)內(nèi)科治療仍不能止血，并嚴(yán)重威脅患兒生命。
    （2）復(fù)發(fā)性慢性消化道出血引起貧血不能控制者。
    （3）一次出血控制后且診斷明確，有潛在大出血的危險者。
    手術(shù)方式主要根據(jù)不同的病因、出血的部位來選擇。