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    一般情況：患兒，女，14月。

    主訴：納差，神萎1個(gè)月，腹脹1周，加重2d。

    現(xiàn)病史：患兒1個(gè)月前因“口腔潰瘍”出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃左右，伴嘔吐，納差，神萎。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后，體溫正常，無(wú)嘔吐，但仍納差、神萎。1周前，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒腹脹，面色差，小便黃，量少，大便稀，色稍白。當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹，時(shí)有氣促，少咳，無(wú)顏面及四肢水腫。近2d,患兒腹脹加重，平臥時(shí)煩躁，呻吟，外院腹部B超示：大量腹水。擬“腹水原因待查”收治入院。起病后，人有消瘦，但具體體重不詳。

    既往史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊。

    入院體檢：T37℃，P120次/min,R24次/min,BP80/55mmHg,神清，營(yíng)養(yǎng)一般，全身皮膚無(wú)明顯黃染，咽無(wú)充血，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及羅音，心律齊，心音有力，全腹膨隆，腹壁靜脈怒張，移動(dòng)性濁音（+），肝脾無(wú)法觸及，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：
    血常規(guī)：白細(xì)胞11.2Ⅹ109/L,中性55%,淋巴39%,紅細(xì)胞3.97Ⅹ1012/L,血紅蛋白93g/L,血小板697Ⅹ109/L,反應(yīng)蛋白29mg/L。尿糞常規(guī)（-）。
    血生化：結(jié)合膽紅素60μmol/L,總膽紅素76μmol/L,GPT22U/L,GOT47U/L,總蛋白66g/L,白蛋白31g/L,球蛋白35g/L,肌苷20μmol/L,甘油三酯2.01mmol/L,血糖4.5mmol/L,TBA22μmol/L,電解質(zhì)均正常。
    血沉57mm/h.血培養(yǎng)（-）。血肥達(dá)HO**1:40（-）。MP-IgM1:40（-）。TB-Ab（-）。PPD試驗(yàn)（-）。TORCH-IgM（-）。EB-IgM（-）。HIV（-）。TPPA（-）。HCV-Ab（-）。三對(duì)半HBVs-Ab（+），余（-）。
    腹水：微濁，棕黃色，白細(xì)胞630×106/L,多核4%,淋巴20%,單核76%（涂片腫瘤，結(jié)核，隱球菌均陰性。
    腹水生化：總膽紅素104μmol/L,AMY2420U/L.MP培養(yǎng)（陰性），蛋白40000mg/L,Glu5.0mmol/L,AST20u/L,LDH344u/L,CK69u/L,腹水培養(yǎng)：（-）。銅蘭蛋白值正常。
    眼科會(huì)診：未見(jiàn)K-F環(huán)。心彩超（-）。腹部B超：腹腔大量積液，腹腔積液伴廣泛粘連，淋巴管瘤（大網(wǎng)膜囊腫）不能排除。
    胸腹片：（1）支氣管肺炎。（2）腹腔積液。（3）左腹膜后腫塊待排。
    心電圖：低電壓。胸部CT:右肺上、下葉階段性不張，伴炎癥。右側(cè)輕度胸腔積液，左肺下葉炎癥伴輕度不張。
    腹部CT:（1）大量腹水，（2）肝左葉小，肝裂寬。（3）腸段形態(tài)略差，部分腸腔積液，腸壁增厚-腸炎待排。

    診療經(jīng)過(guò)：入院后先后予頭孢噻肟（凱福隆）及舒氨新抗感染，VitC、VitK1對(duì)癥，貝科能保肝，DCT及安體舒通利尿，白蛋白支持治療，胃腸減壓后患兒腹水無(wú)明顯減少，最大腹圍56.5~57.5cm,體溫波動(dòng)于37℃~39℃之間，排除其他疾病確診為自發(fā)性膽道穿孔、膽汁性腹膜炎后轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)中吸出包裹性黃棕色腹水1300ml,并取一包裹囊壁行病理檢查。結(jié)果：慢性炎性肉芽組織。

    術(shù)后凱復(fù)定及甲硝唑抗感染和對(duì)癥支持治療，體溫即下降，黃疸逐漸減退，治愈出院。

    病例討論：

    膽汁性腹膜炎是膽汁進(jìn)入腹腔形成的化學(xué)性炎癥，在小兒科較少見(jiàn)。病因見(jiàn)于膽道梗阻、細(xì)菌感染，少數(shù)為胰膽合流異常，另多見(jiàn)于損傷性肝膽檢查和肝膽手術(shù)后，嬰幼兒則多見(jiàn)于膽總管囊腫穿孔。膽汁性腹膜炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征陽(yáng)性，腹腔穿刺可見(jiàn)膽汁性腹水。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素>120μmol/L,腹水/血清膽紅素比值>1.本病例腹水/血清膽紅素比值與文獻(xiàn)報(bào)道相符。如腹水量少可用碘排泄試驗(yàn)和99锝掃描以明確診斷。小兒膽汁性腹膜炎與成人不同，病程多呈亞急性，臨床癥狀不典型，多以腹脹、腹瀉、嘔吐起病，由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善腹肌緊張不明顯，除腹脹外腹部體征無(wú)特異性，不易于其他原因引起的腹脹相鑒別。合并細(xì)菌感染時(shí)表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、可伴腹水，腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛，常易誤診為敗血癥、黃疸腹水、腸炎、腸梗阻、細(xì)菌性腹膜炎，早期診斷較困難，誤診率高達(dá)73.3%。

    本例患兒門(mén)診擬“腹水原因待查”收入內(nèi)科，臨床表現(xiàn)為腹脹、大量腹水、發(fā)熱，并出現(xiàn)黃疸和進(jìn)行性消瘦癥狀符合，腹水檢查結(jié)果提示為膽汁性腹膜炎。并排除其他原因引起的腹水。經(jīng)外科手術(shù)治療后，進(jìn)行抗感染及對(duì)癥支持治療，癥狀緩解，體溫下降，血膽紅素下降，黃疸逐漸消退，療效滿(mǎn)意?？傊耗懼愿鼓ぱ资巧僖?jiàn)疾病，由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足且與相似癥狀的疾病不易鑒別，早期診斷較困難。不論內(nèi)科醫(yī)師還是外科醫(yī)師都應(yīng)對(duì)本病提高認(rèn)識(shí)，早期診斷。