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    結(jié)腸內(nèi)鏡活檢是診斷大腸癌的重要手段，也是病理科醫(yī)師和消化、普外科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題，這個(gè)問題的病理診斷似乎并不存在問題。但近年來，西方國家一些報(bào)道提出，結(jié)腸、直腸癌只有當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌層浸潤至黏膜下層才診斷為惡性。WHO（2000年）腫瘤分類消化系統(tǒng)腫瘤病理及遺傳學(xué)將大腸癌明確定義為結(jié)腸或直腸的惡性上皮性腫瘤。這個(gè)部位只有當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌層至黏膜下層時(shí)才考慮為惡性，并提出局限在大腸黏膜內(nèi)稱“高級別黏膜內(nèi)腫瘤”的概念，國內(nèi)一些病理醫(yī)師在腸鏡活檢診斷中將未見到黏膜肌層浸潤就使用“高級別黏膜內(nèi)腫瘤”的診斷，引起臨床醫(yī)師的質(zhì)疑。大腸黏膜內(nèi)腫瘤與癌診斷標(biāo)準(zhǔn)如何應(yīng)用，由于理解不同，造成了對大腸癌活檢診斷的混亂。本文就結(jié)腸活檢大腸癌和癌前病變的病理診斷及其臨床意義進(jìn)行探討。

    一、WHO 對結(jié)腸直腸癌的定義

    WHO（2000）腫瘤分類消化系統(tǒng)腫瘤病理及遺傳學(xué)將大腸癌明確定義為結(jié)腸或直腸的惡性上皮性腫瘤。這個(gè)部位只有當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌層至黏膜下層時(shí)才考慮為惡性。結(jié)腸直腸癌的定義特點(diǎn)是腫瘤侵過黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層。并明確指出具有腺癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的病變?nèi)绻窒拊谏掀せ騼H侵及固有層，未侵過黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層，那么事實(shí)上腫瘤就無轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。因此，“高度上皮內(nèi)腫瘤”比起“原位癌”來說是一個(gè)更為合適的名詞，“黏膜內(nèi)腫瘤”比“黏膜內(nèi)腺癌”更合適。用這些推薦用詞可幫助避免治療過度。盡管結(jié)腸、直腸黏膜中存在淋巴管，但不會(huì)發(fā)生淋巴管擴(kuò)散，除非黏膜肌層被突破且黏膜下受到侵犯。這種生物學(xué)行為與胃癌有明顯的不同，胃癌偶爾可在僅為黏膜內(nèi)癌時(shí)就發(fā)生轉(zhuǎn)移。

    二、臨床病理醫(yī)師面臨的問題

    1. 概念的驗(yàn)證：在WHO提出這一概念前，我們診斷大腸腺癌主要根據(jù)組織學(xué)形態(tài)及浸潤固有膜，并根據(jù)病理診斷進(jìn)行手術(shù)。那么在此之前我們的結(jié)腸活檢有多少診斷不符合WHO所提出的標(biāo)準(zhǔn)，錯(cuò)誤的比例有多少？回答這一問題比較可靠的方法就是回顧以前活檢及手術(shù)切除標(biāo)本的診斷符合率，手術(shù)標(biāo)本以只有當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌層浸潤至黏膜下層才診斷為癌。有研究對近10家醫(yī)院1318例結(jié)腸活檢診斷與手術(shù)切除后標(biāo)本的病理診斷對照比較，無一例黏膜內(nèi)癌。雖然這一樣本只能代表該研究的局部材料，但說明組織學(xué)診斷腺癌的病例，侵及黏膜下的概率極高。

    2. 在結(jié)腸活檢中取到黏膜下層的概率：在復(fù)習(xí)1318例結(jié)腸活檢診斷為癌的病例中，先后由兩位病理醫(yī)師分別進(jìn)行復(fù)查。初診不能肯定癌侵及黏膜下層的高達(dá)82.1%（1082/1318），經(jīng)過復(fù)查這一比例也高達(dá)65.3%，雖然病理醫(yī)師在判斷癌是否侵及黏膜下層時(shí)肯定存在分歧。但這類病例可高達(dá) 65.3%～82.1%。

    3. 如何判斷癌侵及黏膜下層：結(jié)腸黏膜層厚度平均為0.86 mm。內(nèi)鏡取材大小一般為2～3 mm，應(yīng)該說活檢組織塊大小包括了黏膜下層。腫瘤組織內(nèi)不論有無平滑肌纖維實(shí)際上絕大多數(shù)癌已侵及黏膜下層，在結(jié)腸、直腸活檢中未發(fā)現(xiàn)黏膜肌層最合理的解釋是腫瘤已將黏膜肌層破壞，在活檢標(biāo)本中黏膜肌已不存在，黏膜下層的結(jié)構(gòu)也因癌的破壞而不能肯定。

    4. 癌浸潤型生長的結(jié)果是會(huì)對黏膜肌進(jìn)行浸潤和破壞：黏膜層加上黏膜肌層平均厚度為0.86 mm，很容易被破壞消失，在結(jié)腸活檢材料中，未發(fā)現(xiàn)平滑肌實(shí)際上是癌已將黏膜肌層破壞，已侵及到黏膜下層或更深部位。結(jié)腸活檢與手術(shù)后標(biāo)本對照觀察，也證實(shí)在活檢中不能肯定癌侵及黏膜下層者實(shí)際上已是中晚期癌。當(dāng)癌周有中等大小的血管、神經(jīng)束、神經(jīng)節(jié)及較大的淋巴管時(shí)，即使無平滑肌成分，也可判斷癌已侵及黏膜下層。浸潤性的癌周常伴纖維組織增生，形成局部硬化現(xiàn)象，可以作為癌浸潤的參考指標(biāo)，但不能作為癌侵及黏膜下的根據(jù)。

    5. 結(jié)腸活檢無法肯定黏膜下層病理診斷的探討：現(xiàn)實(shí)的問題是，在結(jié)腸活檢中無法肯定癌侵及黏膜下層時(shí)如何進(jìn)行病理診斷。我們的材料證實(shí)將這類腫瘤在結(jié)腸活檢中均診斷為“黏膜內(nèi)高級別瘤變”（65.3%～82.1%），不僅與事實(shí)相距甚遠(yuǎn)，而且也會(huì)給臨床如何處理帶來困惑。一個(gè)好的病理分類，最低標(biāo)準(zhǔn)是向臨床提供有價(jià)值的病理診斷，決定臨床進(jìn)一步的治療措施。實(shí)際上結(jié)腸活檢提供的病理診斷有兩方面意義，如果診斷癌，臨床會(huì)采取手術(shù)治療；如果是黏膜內(nèi)瘤變，臨床可能采取內(nèi)鏡下腫瘤切除等較保守的治療。

    三、建議

    1. 肯定癌侵及黏膜下層：診斷結(jié)腸腺癌，進(jìn)行手術(shù)切除治療。

    2. 活檢組織學(xué)肯定是癌，但不能肯定癌是否侵及黏膜下層：可診斷癌，黏膜內(nèi)可見浸潤，注明取材未見黏膜下層，不能肯定癌浸潤程度。

    Fenoglio-Preiser主編在2008年第三版《胃腸病理學(xué)》中強(qiáng)調(diào)：在大腸活檢中如果發(fā)現(xiàn)癌侵及黏膜下，可以肯定診斷浸潤癌，但當(dāng)無黏膜下結(jié)構(gòu)則不能診斷浸潤癌，因?yàn)橛锌赡転轲つ?nèi)癌。但病理報(bào)告中很少用黏膜內(nèi)癌的診斷，因?yàn)槿菀鬃屌R床醫(yī)師以為是癌的診斷。

    3. 臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師對結(jié)腸活檢病理診斷有共同認(rèn)識尤為重要，利用內(nèi)鏡、影像學(xué)等對患者進(jìn)行全面檢查，決定進(jìn)一步治療措施：這類病例大體有潰瘍或腫塊（＞3 cm）仍可考慮手術(shù)治療，占了絕大部分。極少數(shù)如臨床發(fā)現(xiàn)不支持結(jié)腸癌，如無明顯腫物或腫物較小，呈扁平息肉樣病變，可考慮內(nèi)鏡隨訪避免過度診斷。在結(jié)腸活檢病理診斷中，組織學(xué)肯定為癌，但不能肯定侵及黏膜下層的病變，建議不使用黏膜內(nèi)高級別瘤變的診斷，因?yàn)檫@些病例絕大多數(shù)是浸潤癌。這一診斷在結(jié)腸活檢中使用不但不能反應(yīng)癌浸潤的事實(shí)，而且會(huì)帶來混亂。

    4. 在結(jié)腸活檢中，黏膜內(nèi)腫瘤主要指低、高級別腺瘤（異型增生）：對于腺瘤及腺瘤癌變可根據(jù)國際Vienna分類[5]診斷為黏膜內(nèi)低級別瘤變、黏膜內(nèi)高級別瘤變、可疑癌變、癌變（標(biāo)明可以判斷或不能判斷浸潤深度）。異型增生與黏膜內(nèi)瘤變是同義語。我們在對結(jié)腸腺瘤結(jié)腸鏡活檢及有手術(shù)切除的病例進(jìn)行對比回顧性復(fù)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，124例診斷腺瘤，其中18例為低級別異型增生，106例為高級別異型增生，手術(shù)切除結(jié)腸標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵及黏膜下，肯定癌變的分別為1/18及7/106，共計(jì)8/124（6.5%），復(fù)查原結(jié)腸鏡活檢診斷無誤，這只能解釋為結(jié)腸鏡活檢有局限性，沒有取到病變的典型部位。病理醫(yī)師應(yīng)和外科醫(yī)師進(jìn)行密切溝通，理解活檢標(biāo)本只是病變的一小部分，可能沒有表達(dá)病變本質(zhì)。

    四、對WHO結(jié)腸直腸癌定義的理解

    上述建議是否違背了WHO定義的原則？如何理解WHO關(guān)于結(jié)腸只有當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌層至黏膜下層時(shí)才考慮為惡性？黏膜內(nèi)癌診斷為高級別黏膜內(nèi)瘤變的概念？WHO 的結(jié)腸癌定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是針對TNM分期的，在結(jié)腸Tis的概念與其他部位不同。“原位癌”指的是惡性成分尚未穿透它所產(chǎn)生處的上皮，“浸潤性癌”包含了所有穿透其下間質(zhì)的腫瘤。任何程度的間質(zhì)浸潤在所有非結(jié)腸、直腸部位中是一種非常重要的特點(diǎn)，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞可能進(jìn)入間質(zhì)淋巴管或血管，接下來便會(huì)有轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。然而在結(jié)腸、直腸，Tis（如原位癌）用來指上皮內(nèi)的惡性成分以及那些已經(jīng)侵及黏膜間質(zhì)的癌（黏膜內(nèi)癌），因?yàn)榻Y(jié)腸黏膜在生物學(xué)上是獨(dú)特的。與胃（或事實(shí)上在整個(gè)身體內(nèi)）及其他部位的黏膜相比，此部位發(fā)生腫瘤如浸潤至固有層內(nèi)，并無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。這也是將結(jié)腸和直腸黏膜內(nèi)癌包含在Tis類的理由。

    此外，將“原位癌”用于結(jié)腸直腸癌可能會(huì)引起混淆，這取決于它是否被用于指代TNM分期的T類，或與其他上皮系統(tǒng)一樣僅被用于指代為上皮內(nèi)瘤變。因此，提議用描述姓名詞“高級別上皮內(nèi)瘤變”來指代Tis類的結(jié)腸、直腸腫瘤。高級別（重度）上皮內(nèi)瘤變和上皮內(nèi)癌應(yīng)視為同義詞，因此這一概念只適用于手術(shù)切除標(biāo)本，手術(shù)切除標(biāo)本是進(jìn)行TNM分期的最基本條件。當(dāng)結(jié)腸癌手術(shù)后證實(shí)癌局限在黏膜內(nèi)時(shí)，可診斷黏膜內(nèi)高級別瘤變，按其他部位原位癌處理，避免過度治療。而結(jié)腸活檢中癌不能肯定浸潤到黏膜下層不能作為癌局限在黏膜層的判斷依據(jù)，不宜使用黏膜內(nèi)瘤變的診斷。（結(jié)腸活檢大腸癌和癌前病變的病理診斷及其臨床意義 虞積耀）