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    糖尿病多臟器損害的病理基礎(chǔ)是大血管病變和微血管病變。其中大血管病變與心、腦血管病關(guān)系密切，是糖尿病的致死或致殘的主要原因。

    一、糖尿病從四方面影響心血管

    1. 糖尿病的脂代謝紊亂：糖尿病的脂代謝紊亂不是或不完全是糖代謝紊亂的繼發(fā)結(jié)果，很可能是一個(gè)原發(fā)事件。為此，2001年ADA的Banting獎(jiǎng)得主Denis McGrry 在《脂肪酸代謝障礙在 2 型糖尿病病因上的重要性》演講中提出了“糖脂病”概念（diabetes mellipdtus），認(rèn)為糖尿病應(yīng)改名為“糖脂病”。糖尿病脂代謝紊亂出現(xiàn)較早，Haffner 1990年提出“鐘擺”學(xué)說(shuō)（ticking clock hypothesis），認(rèn)為糖尿病的血脂異常和大血管并發(fā)癥在空腹血糖受損（IFG）和糖耐量異常（IGT）時(shí)就已開(kāi)始，而微血管病變是在可確診糖尿病時(shí)才開(kāi)始計(jì)時(shí)。糖尿病的脂代謝紊亂除表現(xiàn)為血脂水平異常外，還表現(xiàn)為脂質(zhì)組分異常：小而致密的LDLc（b型LDLc）增加；VLDL中膽固醇濃縮；HDL富含TG；VLDL中的膽固醇/卵磷脂比值升高；脂蛋白糖化和脂蛋白氧化增加。這些異常增加了大血管病變的危險(xiǎn)。ATPⅢ稱糖尿病是冠心病“等危癥”。

    2. 糖尿病的高血壓：WHO資料表明，全球高血壓患者中糖尿病患病率約為10%～20%；糖尿病患者中高血壓患病率約為20%～40%，美國(guó)為30%，加拿大為50%，我國(guó)與加拿大相似，約為50%。 目前我國(guó)高血壓超過(guò)1億人，高血糖也近1億人，高血糖合并高血壓約為2000萬(wàn)人以上。

    3. 糖尿病的心血管植物神經(jīng)病變：可引起姿位性低血壓、各種心律紊亂和感覺(jué)障礙，如痛覺(jué)缺失，使得冠心病缺乏心絞痛（無(wú)痛性心肌缺血），心肌梗死缺乏疼痛，成為無(wú)痛性心肌梗死。

    4. 糖尿病的微血管病變：糖尿病的心肌微血管病變會(huì)引起心肌的缺血缺氧和營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致心肌病。

    由于上述四方面影響，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)糖尿病的心血管并發(fā)癥有如下特點(diǎn)：較早出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊，病變廣泛、嚴(yán)重；再灌注治療療效差，尤其是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA，不論有無(wú)支架）再閉塞發(fā)生率高；由于糖尿病的心肌缺血可無(wú)癥狀，常常不能早期診斷；糖尿病的內(nèi)皮功能失常和血栓形成傾向：斑塊不穩(wěn)定和易血栓栓塞；心肌微血管病變和能量代謝紊亂，易出現(xiàn)心力衰竭；心臟植物神經(jīng)病變，易出現(xiàn)心律紊亂；常常合并有高血壓；中風(fēng)及外周血管病危險(xiǎn)性顯著增加。

    二、對(duì)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)研究（ACCORD）、強(qiáng)化血糖控制與心血管轉(zhuǎn)歸研究（ADVANCE）和美國(guó)退伍軍人糖尿病研究（VADT）五大循證醫(yī)學(xué)研究的啟示

    1. 消除“代謝記憶效應(yīng)”，血糖控制越早越好：美國(guó)1983～1993年的DCCT研究，對(duì)1441例1型糖尿病患者進(jìn)行了6.5年觀察， 發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制可有效降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此后，93%患者參與了糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究（EDIC）。該研究中，原強(qiáng)化治療組及傳統(tǒng)治療組（對(duì)照組）進(jìn)行了相同的治療，使其血糖控制達(dá)到相同水平。該研究10年隨訪， 發(fā)現(xiàn)先前強(qiáng)化治療組微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然下降；且非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡的累積發(fā)生率的相對(duì)危險(xiǎn)較對(duì)照組降低了57%（P＝0.02）。 這種差異可能與先前對(duì)照組平均推遲了6.5年才開(kāi)始強(qiáng)化治療有關(guān)，提示，高血糖存在“代謝記憶”（metabolic memory）效應(yīng)。

    同樣的現(xiàn)象也在UKPDS/EDIC研究中發(fā)現(xiàn)。UKPDS 1997年結(jié)題時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地降低了心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)（P＝0.052）， 但此后EDIC研究，盡管10年間，各組患者的血糖水平趨于一致，但原UKPDS時(shí)的強(qiáng)化血糖控制組仍然比原對(duì)照組獲益，特別是心肌梗死變風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低（P＝0.014）；全因死亡率也下降了13%（P＝0.007）。

    高血糖“代謝記憶”效應(yīng)最早由Brownlee 等報(bào)道（Brownlee M. Nature， 2001,414∶813）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病狗血糖持續(xù)升高的最初2.5年，其眼的組織學(xué)無(wú)病理改變，但在控制血糖正常的后續(xù)2.5年間卻發(fā)生明顯的視網(wǎng)膜病變。這種在后續(xù)正常血糖內(nèi)環(huán)境中， 發(fā)生、發(fā)展的微血管病變的現(xiàn)象，被稱為高血糖的“代謝記憶”。 高血糖“代謝記憶”效應(yīng)的客觀存在表明：要想取得糖尿病慢性并發(fā)癥防止的最佳效果，不論是對(duì)大血管并發(fā)癥，還是對(duì)微血管并發(fā)癥，血糖的控制都需要早期進(jìn)行。

    2. 血糖控制的目標(biāo)和速度應(yīng)當(dāng)個(gè)體化：目前全球有統(tǒng)一的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、有統(tǒng)一的糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，但是沒(méi)有統(tǒng)一的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)曾經(jīng)被稱為“跨世紀(jì)的爭(zhēng)議”，至今仍然是爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的核心其實(shí)是嚴(yán)格的血糖控制是否可防止大血管并發(fā)癥？

    ACCORD、ADVANCE、VADT以及UKPDS和DCCT的EDIC研究試圖解決這一難題。2008年公布的ACCORD研究率先給了人們當(dāng)頭一棒，嚴(yán)格控制血糖不僅沒(méi)有取得減少心血管事件的效果，反而增加了糖尿病死亡，使得該研究中途被喊停。

    為什么ACCORD研究得出一個(gè)出人意料的負(fù)面結(jié)果？分析表明其可能的原因有：

    （1）研究對(duì)象年齡高，病程長(zhǎng)（12年以上），已有了不同程度的心血管并發(fā)癥；

    （2）長(zhǎng)期血糖控制不良（HbA1c高）， 高血糖“代謝記憶”效應(yīng)早已存在；

    （3）激進(jìn)的控制策略，過(guò)低的目標(biāo)（要求HbA1c＜6%， 實(shí)際只達(dá)到6.4%），降糖速度過(guò)快，短期將高水平的血糖快速達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致了嚴(yán)重低血糖發(fā)生率增加（16%）；

    （4）降糖藥物種類太多，藥物間相互作用復(fù)雜；

    （5）體重增加。

    盡管如此，ACCORD研究中還是有兩部分人獲益：從沒(méi)有發(fā)生過(guò)心血管事件人群（n＝6643）相對(duì)發(fā)生過(guò)心血管事件（n＝3608）人發(fā)生心血管事件降低（P＝0.04）；基線HbA1c≤8%的人群（n＝4868）相對(duì)基線HbA1c>8.0%人群（n＝5360） 發(fā)生心血管事件降低（P＝0.03）。這再次表明早期控制血糖的重要性，同時(shí)也表明ACCORD研究負(fù)面結(jié)果責(zé)任不是降低HbA1c至靶目標(biāo)（6%～6.4%）本身，而是這個(gè)靶目標(biāo)不適合所有的人群。ADVANCE研究HbA1c靶目標(biāo)同ACCORD類似，但選擇合適的人群，沒(méi)有出現(xiàn)病死率增加的結(jié)果；VADT研究表明：強(qiáng)化血糖控制對(duì)病程長(zhǎng)的患者的心血管疾病防止效果是中性或負(fù)面的，但亞組分析表明病程短于12年者可獲益。

    這些研究提示我們：對(duì)高齡、長(zhǎng)病程、已有心血管并發(fā)癥者強(qiáng)化血糖控制存在治療風(fēng)險(xiǎn)；有嚴(yán)重低血糖史、生存期有限、兒童、病史長(zhǎng)患者HbA1c目標(biāo)不必太嚴(yán)格。因此，血糖控制的目標(biāo)和速度應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。

    3. 超越降糖，全方位處理糖尿?。禾悄虿〉目傮w治療效果存在“木桶效應(yīng)”。高血糖、高血壓、高血脂、胰島素抵抗、高尿酸血癥、高體重、高血黏度和各種并發(fā)癥等是構(gòu)成木桶的多塊木板，水總是從最短那塊木板的上緣流出，最終桶中存水不取決最長(zhǎng)的木板而取決最短的木板。因此僅僅控制血糖是不夠的，應(yīng)當(dāng)超越降糖，全方位處理糖尿病。不僅要降糖，而且要降脂、降壓、改善胰島素抵抗和糾正高胰島素血癥、糾正凝血機(jī)制異常和避免肥胖等。