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    在經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療（Transradial Intervention，TRI）前應(yīng)用超聲對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，不僅可以了解橈動(dòng)脈的直徑，還可以檢測(cè)其解剖是否存在異常，從而為 TRI篩選合適的患者，提高手術(shù)的成功率，避免橈動(dòng)脈的損傷；而術(shù)后應(yīng)用超聲對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)可以了解到橈動(dòng)脈局部血管并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時(shí)采取積極的治療。因此，TRI圍術(shù)期的橈動(dòng)脈影像學(xué)檢查具有非常重要的意義。目前評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈的主要手段有多普勒超聲、血管內(nèi)超聲（Intravascular Ultrasound, IVUS）、橈動(dòng)脈造影、光學(xué)相干斷層成像（Optical Coherence Tomography, OCT）以及近年來出現(xiàn)的超聲生物顯微鏡等。

    1 多普勒超聲

    1.1 正常橈動(dòng)脈的超聲圖像

    超聲下正常橈動(dòng)脈縱軸呈長管狀，邊界整齊，自近心端向遠(yuǎn)心端內(nèi)徑逐漸變細(xì)。關(guān)于橈動(dòng)脈的直徑，目前尚缺乏統(tǒng)一的數(shù)值。我中心曾對(duì)預(yù)行TRI的患者應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查橈動(dòng)脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成人患者右側(cè)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑的范圍為1.3～3.6 mm（橈動(dòng)脈直徑的測(cè)量點(diǎn)位于橈骨莖突近端1cm）處，平均直徑為2.38mm±0.56 mm。其中，男性右側(cè)橈動(dòng)脈直徑（2.47±0.57）mm明顯大于女性 的（2.17±0.48）mm，P< 0.01）。在日本學(xué)者Nagai等[2]的研究中，應(yīng)用超聲測(cè)量日本人的右側(cè)橈動(dòng)脈直徑為2.4mm±0.4mm，其中男性為（2.5±0.4）mm，女性為（2.2±0.3）mm，與本中心的測(cè)量結(jié)果相似。韓國學(xué)者Yoo 等報(bào)道，韓國男性橈動(dòng)脈直徑為（2.69±0.40）mm，女性為（2.43±0.38）mm，明顯大于中國和日本人，可能與韓國人的身高比日本及中國人高有關(guān)。據(jù)報(bào)道，韓國、日本和中國男性的平均身高分別為173.3cm、170.7cm和169.7cm。

    1.2 異常橈動(dòng)脈的超聲圖像

    研究報(bào)道TRI失敗的發(fā)生率約為1％～5％，失敗的原因一方面是由于個(gè)別患者橈動(dòng)脈直徑過于細(xì)小，另一方面是因?yàn)椴糠只颊叽嬖跇飫?dòng)脈解剖異常。術(shù)前應(yīng)用超聲檢查患者橈動(dòng)脈的解剖異常對(duì)于在臨床中提高手術(shù)成功率，降低局部血管并發(fā)癥具有重要意義。在右側(cè)橈動(dòng)脈解剖異常中，橈動(dòng)脈迂曲是最常見的類型；其次是高位橈動(dòng)脈，高位橈動(dòng)脈常同時(shí)合并高位尺動(dòng)脈；雙橈動(dòng)脈也是解剖異常中常見的類型；橈動(dòng)脈發(fā)育不良及橈動(dòng)脈狹窄是較少見的解剖異常。由于橈尺動(dòng)脈環(huán)的環(huán)形解剖結(jié)構(gòu)在超聲影像上不易被識(shí)別，因此超聲檢查很少能發(fā)現(xiàn)橈尺動(dòng)脈環(huán)。北京安貞醫(yī)院心內(nèi)12病房采用彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)橈動(dòng)脈的解剖異常發(fā)生率為6.0％，而橈動(dòng)脈迂曲為2.1％、高位橈動(dòng)脈為1.6％、雙橈動(dòng)脈為1.2％、橈動(dòng)脈發(fā)育不良為0.6％，右橈動(dòng)脈狹窄為0.4％。該中心的右橈動(dòng)脈解剖異常發(fā)生率與 Huzjan等報(bào)道的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果基本相似。

    1.3 TRI術(shù)前超聲檢查橈動(dòng)脈的意義

    在行TRI術(shù)時(shí)，橈動(dòng)脈解剖對(duì)穿刺、手術(shù)的成功率至關(guān)重要，術(shù)前行橈動(dòng)脈超聲檢查可篩選出橈動(dòng)脈直徑過細(xì)或解剖異常不適合行TRI的患者，避免患者術(shù)中因多次穿刺或硬性前送鞘管、導(dǎo)管及導(dǎo)絲而導(dǎo)致的損傷，同時(shí)也避免了因多次嘗試穿刺或前送鞘管、導(dǎo)管及導(dǎo)絲而花費(fèi)大量的手術(shù)時(shí)間，不僅提高了手術(shù)的成功率，也避免了患者受到不必要的損傷，因此術(shù)前應(yīng)用超聲檢查橈動(dòng)脈對(duì)TRI具有重要的臨床指導(dǎo)意義。另外，應(yīng)用彩色多普勒超聲還可以評(píng)價(jià)橈-尺動(dòng)脈之間的側(cè)支循環(huán)，通過測(cè)量橈、尺動(dòng)脈的內(nèi)徑和血流速度，觀察掌淺弓和掌深弓的血流方向，以及橈動(dòng)脈受壓后尺側(cè)到橈側(cè)的血流，從而判斷橈-尺動(dòng)脈之間側(cè)支循環(huán)通暢與否。若壓迫橈動(dòng)脈后，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端未見任何多普勒信號(hào)，提示橈-尺側(cè)支循環(huán)不良，相當(dāng)于改良Allen試驗(yàn)陰性。該檢查方法簡(jiǎn)單、方便，且較改良Allen試驗(yàn)更為直觀、可靠，在有條件的心臟中心可作為評(píng)價(jià)手掌動(dòng)脈供血的首選方法。

    1.4 TRI術(shù)后多普勒超聲檢查的意義

    隨著TRI的廣泛開展，越來越多的患者接受了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠心病介入診治術(shù)，但是TRI對(duì)橈動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)影響如何？橈動(dòng)脈是否適合重復(fù)行該手術(shù)？術(shù)后橈動(dòng)脈是否還適合作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的橋血管目前還不清楚，國內(nèi)外對(duì)此方面的報(bào)道較少。近年來，國內(nèi)外有學(xué)者應(yīng)用超聲探討了TRI術(shù)后橈動(dòng)脈的損傷，發(fā)現(xiàn)TRI可對(duì)橈動(dòng)脈造成非閉塞性及閉塞性損傷。研究發(fā)現(xiàn)接受TRI的術(shù)后第1天有高達(dá)80.6％的患者橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部內(nèi)膜毛糙、增厚，并有不同程度的直徑縮小，原因可能為橈動(dòng)脈穿刺及置入鞘管導(dǎo)致橈動(dòng)脈機(jī)械損傷后發(fā)生急性期反應(yīng)，表現(xiàn)為局部內(nèi)膜水腫、增厚，進(jìn)而導(dǎo)致直徑縮小。1個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者橈動(dòng)脈內(nèi)膜的毛糙消失，變得光滑，內(nèi)膜厚度較術(shù)后第1天明顯減小，但仍較術(shù)前增厚，說明多數(shù)患者橈動(dòng)脈內(nèi)膜在1個(gè)月內(nèi)有明顯的修復(fù)，但仍未能恢復(fù)至原來的狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)橈動(dòng)脈平均直徑較術(shù)后第1天也有所恢復(fù)，但較術(shù)前仍縮小，說明術(shù)后1個(gè)月內(nèi)隨著橈動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的減輕，橈動(dòng)脈直徑有所恢復(fù)，但是仍未能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，說明TRI對(duì)晚期橈動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)仍有一定影響。Madssen等應(yīng)用超聲測(cè)量了經(jīng)橈動(dòng)脈造影后右側(cè)橈動(dòng)脈的直徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后10～14個(gè)月患者的右側(cè)橈動(dòng)脈直徑明顯小于左側(cè)，說明經(jīng)橈動(dòng)脈造影術(shù)可導(dǎo)致橈動(dòng)脈的長期損傷。部分研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈狹窄，但術(shù)后第1 天檢查發(fā)現(xiàn)有15.7％的患者橈動(dòng)脈發(fā)生了狹窄。術(shù)后1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率降低為7.6％，說明仍有一小部分患者內(nèi)膜未能得到修復(fù)，也可能是手術(shù)導(dǎo)致橈動(dòng)脈發(fā)生慢性損傷，從而導(dǎo)致橈動(dòng)脈慢性狹窄，乃至閉塞。

    盡管TRI較經(jīng)股動(dòng)脈途徑可明顯降低局部出血并發(fā)癥的發(fā)生率，但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的一個(gè)弊病為橈動(dòng)脈閉塞。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)以觸診脈搏消失為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)其發(fā)生率為 5％，而術(shù)后早期以多普勒超聲檢測(cè)血流缺失為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)其發(fā)生率為9％。本中心在術(shù)后第1天超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率為2.8％，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能原因?yàn)榻陙鞹RI技術(shù)的提高和器械的改進(jìn)；術(shù)后1個(gè)月超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率為1.7％，說明1個(gè)月之內(nèi)有40％的患者閉塞的橈動(dòng)脈發(fā)生了再通。

    2 IVUS和OCT

    隨著影像學(xué)的發(fā)展，IVUS和OCT在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊穩(wěn)定性及血管內(nèi)膜損傷等方面提供了更加客觀詳細(xì)的影像學(xué)資料。IVUS憑借其較高的分辨率（80~120）μm 不僅可定量測(cè)定血管的管腔狹窄程度，同時(shí)可明確管腔內(nèi)病變的形態(tài)、性質(zhì)及位置。我們?cè)谛颖静±袑?duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行了IVUS檢查，測(cè)量右側(cè)橈動(dòng)脈近心端距穿刺點(diǎn)10mm（遠(yuǎn)端）和60mm（近端）處，比較初次和再次行TRI患者右側(cè)橈動(dòng)脈的最小管腔直徑、內(nèi)中膜厚度、管腔面積、血管總截面積、內(nèi)-中膜橫截面積。結(jié)果顯示，在右側(cè)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，重復(fù)手術(shù)組橈動(dòng)脈的最小管腔直徑和管腔面積均小于初次手術(shù)組（P值分別＜0.05和P＜0.01），而重復(fù)手術(shù)組的內(nèi)中膜厚度和內(nèi)-中膜橫截面積明顯大于初次手術(shù)組（均P＜0.01），提示TRI可對(duì)橈動(dòng)脈造成損傷，使橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)中膜增厚，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑縮小。但目前關(guān)于IVUS在橈動(dòng)脈評(píng)價(jià)中的研究非常少。

    與IVUS相比，OCT采用近紅外光進(jìn)行呈像，其最突出的優(yōu)勢(shì)在于分辨率可高達(dá) 10~20μm，可在近乎于組織學(xué)水平對(duì)管腔病變進(jìn)行診斷。日本學(xué)者Yonetsu等采用OCT對(duì)TRI后橈動(dòng)脈情況進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)在OCT下，67.1％的橈動(dòng)脈在術(shù)后都存在不同程度的內(nèi)膜撕裂，而中膜夾層的發(fā)生率更是高達(dá)35.6％。在首次TRI后，橈動(dòng)脈內(nèi)膜即顯著增厚。其平均厚度明顯厚于未行TRI的患者（圖1）。因此作者認(rèn)為應(yīng)盡量避免應(yīng)用TRI術(shù)后的橈動(dòng)脈作為橋血管。盡管OCT的分辨率更高，評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈的損傷情況也更準(zhǔn)確，但OCT價(jià)格昂貴，操作繁瑣，行影像學(xué)檢查前需先應(yīng)用止血帶加壓包扎上臂以阻斷血流，然后通過鞘管向橈動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水，以排除血液對(duì)OCT成像的影響。因此，OCT很難成為評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈的常規(guī)手段。
 

圖1

圖2

    3 超聲生物顯微鏡

    超聲生物顯微鏡是20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的一種超聲檢查儀器，該技術(shù)具有分辨率高（<70μm）、無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)及簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于眼科。目前，我中心正在做小樣本的橈動(dòng)脈超聲生物顯微鏡檢查，可清晰地顯示管腔狹窄程度、血流及血管內(nèi)膜的損傷情況（圖2），為臨床介入醫(yī)生提供了有力的佐證。超生生物顯微鏡是目前無創(chuàng)影像學(xué)檢查中分辨率最高的檢查手段之一，兼?zhèn)淞似胀ǔ暤臒o創(chuàng)和易行的特點(diǎn)，同時(shí)具有IVUS和OCT一樣的高分辨率，為橈動(dòng)脈影像學(xué)檢查提供了更加廣闊的前景。