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    美國心臟學會（American Heart Association,AHA）于2008年發(fā)表科學聲明，將頑固性高血壓定義為：經(jīng)過生活方式改善，同時服用3種不同作用機制的降壓藥物（其中一種為利尿劑），或至少需要4種藥物才能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平（<140/90mmHg）。目前有關頑固性高血壓的患病率尚無精確統(tǒng)計，但多項臨床研究提示該類患者占高血壓患者的20％～30％，并非罕見疾病。2007年中國心血管病報告指出：我國目前高血壓患者至少有2億人，按照這個數(shù)據(jù)估計，我國有將近5000萬頑固性高血壓患者。另外，合并有危險因素（吸煙、糖尿病、肥胖等）的高血壓患者，需要更嚴格地控制血壓（<130/80mmHg），因此實際存在的頑固性高血壓患者比預計的還要多。

    目前頑固性高血壓的治療策略主要包括：改變生活習慣，降壓藥物聯(lián)合應用，保護靶器官，控制多重危險因素。但目前即使是發(fā)達國家，高血壓的診斷和治療也仍然是個難題。盡管有多種安全有效的藥物療法（包括多種藥物的固定組合等），但在我國，血壓能達到治療指南要求的靶目標水平的患者僅占6.1％。雖然多數(shù)患者血壓不能達標可歸咎于依從性差，不能遵守無癥狀時仍需終身服藥的原則，但這也說明開拓新的高血壓治療途徑，以提高患者的依從性、彌補藥物療法的不足刻不容緩。

    從2007年開始，Krum等嘗試采用經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術治療頑固性高血壓，取得了滿意的療效，為頑固性高血壓的治療提供了新的思路。下面將針對頑固性高血壓的腎交感神經(jīng)射頻消融治療作一綜述。

    1、腎臟交感神經(jīng)與高血壓

    交感神經(jīng)過度興奮一直被認為是高血壓發(fā)病的基礎環(huán)節(jié)。大量的動物實驗已經(jīng)證了實交感神經(jīng)系統(tǒng)對血壓的影響。臨床研究也發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)的興奮程度與患者的血壓水平呈正相關。其中，腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)，特別最靠近腎動脈壁的腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用。腎臟交感神經(jīng)上起自胸椎10，下至腰椎1，隨腎動脈進入腎臟，主要分布于腎血管外膜。晚期腎病患者雙側腎切除后中樞交感恢復正常激動表明腎臟感覺神經(jīng)傳出信號對中樞交感神經(jīng)有強有力的激動作用。Hendel等將SD大鼠隨機分為雙側腎臟去神經(jīng)組與假手術組，兩組連續(xù)接受10ng/（kg?min）血管緊張素Ⅱ注射10d后，雙側腎臟去神經(jīng)組與假手術組大鼠的平均動脈壓分別為（135±11）和（166±4）mmHg，說明腎臟交感神經(jīng)在血管緊張素Ⅱ誘導的高血壓中起重要作用。Alexander等通過母鼠子宮低灌注法構建出低出生體質量幼鼠高血壓模型，幼鼠10周齡時隨機分為雙側腎臟去神經(jīng)組和假手術組，12周齡時兩組平均動脈壓分別為（125±3）和（145±4）mmHg（n=7），交感神經(jīng)去除組血壓明顯下降（P<0101）。Huang等采用胰島素持續(xù)泵入法建立SD大鼠高血壓模型，觀察到雙側腎臟去神經(jīng)組大鼠血壓明顯低于假手術組。Krum等[4]利用轉基因技術構建幼豬高血壓模型，采用經(jīng)皮雙側腎臟交感神經(jīng)射頻消融術去除雙側腎臟交感神經(jīng)，與假手術組相比，手術組血壓明顯下降，且血中兒茶酚胺濃度明顯下降。上述實驗在不同高血壓模型中均觀察到去除雙側腎臟交感神經(jīng)可以明顯降低血壓，其共同機理可能就是通過去除腎臟交感神經(jīng)降低血中兒茶酚胺濃度。另外，大量動物實驗還發(fā)現(xiàn)阻斷腎臟交感神經(jīng)傳出神經(jīng)不僅對血壓，而且對慢性交感神經(jīng)活動過度引起的器官特異性損傷有積極影響。

    2、交感神經(jīng)去除術治療高血壓的臨床探索

    基于上述理論，早在現(xiàn)代藥物療法問世之前，交感神經(jīng)去除術就被視為治療高血壓的一種方法。1941年，Grimson等就開始嘗試腰、腹交感神經(jīng)節(jié)切除術治療頑固性高血壓，并取得了一定的療效。之后又陸續(xù)開展了多種交感神經(jīng)節(jié)切除術式。雖然在降低患者血壓方面取得了滿意的療效，但長期隨訪卻發(fā)現(xiàn)：簡單的交感神經(jīng)節(jié)切除術的死亡率和術后發(fā)病率均較高，并伴有嚴重的長期并發(fā)癥，包括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴重的體位性低血壓等。因此，交感神經(jīng)去除術治療頑固性高血壓因為弊大于利而未能在臨床普及。盡管如此，選擇性交感神經(jīng)去除術仍然是令人感興趣的治療策略。

    3、腎交感神經(jīng)射頻消融

    2009年4月，Krum等報道了經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術治療頑固性高血壓的新技術。該方法通過射頻消融術切斷腎臟交感神經(jīng)，且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配，達到了在降壓的同時避免嚴重并發(fā)癥的目的。該研究中患者的入選標準：盡管已用3類降壓藥（包括利尿劑）治療，但診室收縮壓仍≥160mmHg，或證實對治療不能耐受。腎小球濾過率≥45mL/（min?1173m2）。排除標準：繼發(fā)性高血壓，1型糖尿病，腎血管異常。開始時入選50例患者，后5例患者由于解剖學（主要為雙腎動脈系統(tǒng)）原因被剔除，所以接受手術治療的共45例。研究終點為圍手術期及長期安全與診室血壓水平。手術方式是通過將治療導管植入雙側腎動脈，然后用≤8周的射頻能量斷續(xù)消融各2min,消融部位為腎動脈內沿軸向旋轉分割的6個區(qū)域內。在消融期間，由導管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，根據(jù)預定公式改變射頻的發(fā)射量。其中10例患者在射頻治療前和治療后15～30d接受同位素稀釋法測定雙側腎臟交感神經(jīng)的去甲腎上腺素釋放量，結果顯示，治療后去甲腎上腺素釋放量平均降低47％，證實了射頻消融對腎臟交感傳出神經(jīng)的去神經(jīng)效應。術后隨訪發(fā)現(xiàn)，手術的降壓效果在第1月就很明顯，第3月時更加明顯，一直持續(xù)到以后的多次評估，治療后1、3、6、9、12月的血壓分別下降14/10、21/10、22/11、24/11和27/17mmHg。45例患者僅1例出現(xiàn)腎動脈剝離（經(jīng)腎動脈支架處理后治愈），未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。該研究表明：經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術操作簡單，并發(fā)癥少，能使頑固性高血壓患者血壓顯著而持續(xù)降低，是一種新穎、簡單、有效的治療頑固性高血壓的方法。

    4、腎交感神經(jīng)射頻消融的不足與展望

    目前經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術治療頑固性高血壓仍處于探索階段，Krum的研究本身也存在著某些不足：
    ①該研究側重于新技術報道，其樣本量不足且沒有設立對照組，研究中僅部分患者采用了動態(tài)血壓作為療效的判斷指標，沒有去甲腎上腺素等指標的檢測。
    ②研究中的入選標準過于簡單，沒有排除假性高血壓、白大衣高血壓等。
    ③是否所有頑固性高血壓患者都適合接受該手術治療還不清楚。雖然腎交感傳出和傳入神經(jīng)對于誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用，但部分學者認為這并不適用于所有高血壓患者。
    ④研究中尚缺乏對安全性的長期隨訪。

    盡管有以上不足，但采用介入手段選擇性切除交感神經(jīng)無疑為頑固性高血壓的治療提供了非常好的思路。經(jīng)皮導管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術治療頑固性高血壓尚需要開展很多研究工作。主要是其療效及安全性需要前瞻性隨機臨床試驗驗證，其次是手術適應癥的篩選，除了頑固性高血壓外，血漿血管緊張素Ⅱ、心鈉素、腦鈉素、醛固酮等臨床檢驗指標是否可納入適應癥尚待進一步研究。最后是其禁忌證的篩選及副作用的處理，這些都需要大量的動物實驗及臨床試驗來進一步的研究和發(fā)現(xiàn)。雖然該方法不能作為頑固性高血壓的一線治療，但可以作為藥物療法的有益補充。我國目前心血管的介入治療已非常普及，廣大介入醫(yī)師也熟練掌握了射頻消融技術，如果該治療方法被證實有效且具有良好的安全性，將有著廣泛的應用前景。（解放軍第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 陳鵬 楊成明）